| 单词 | 关节软骨损伤 |
| 释义 | 【关节软骨损伤】 拼译：injury of articular cartilage 关节软骨受到1次性暴力或逐渐劳损所致的伤病。它是关节损伤中的多发伤病，治疗困难。多数难以完全恢复组织学结构，往往影响关节功能及劳动力。 关节软骨是覆盖骨端关节面的组织。正常者为半透明乳白色，表面光滑，硬韧，富有弹性，具有减震缓冲压力的作用以及滑利关节的功能。软骨的厚薄不一致。凡属负重较大的关节，其软骨较厚。关节负重区部分的软骨比非负重区的厚。组织学上软骨分为4层，即Ⅰ层(表层)、Ⅱ层(平行层)、Ⅲ层(放射层)、Ⅳ层(钙化软骨层)。Ⅲ、Ⅳ层之间有一嗜碱性较强的“潮线”。软骨组织的营养不同于其它组织。Ⅰ～Ⅲ层自关节滑液摄取营养。Ⅳ层软骨的营养由骨髓血管渗透而来，借助软骨本身的弹性受挤压发生的唧简作用摄取营养(Fcend，1939；Hissch，1944)。因此，长期制动或持久的压力将影响软骨吸收营养。关节软骨是无血管神经组织。单纯软骨损伤后虽有软骨细胞的反应性增殖，但不能自身修复。当软骨损伤至骨或者与周围组织相连时，由骨或周围带有血管的组织生长纤维结缔组织再化生软骨而修复，而且在修复过程中需要有适当的生理性压力及机械性刺激因素。此外，某些药物可以影响软骨的修复过程。例如关节内过多地注射强的松龙类药可抑制关节软骨的修复，并能促使正常关节软骨的退行性变。关节软骨的损伤原因机转及病理改变：关节软骨损伤以负重较大的关节发病为多，如膝、踝、肘为多见。关节软骨可因急性外力或慢性劳损致伤。急性损伤可发生于捻挫应力，以致软骨剥脱、软骨骨折；切线性损伤，如膝关节髌骨脱位、半脱位或复位时，以致切线软骨骨折。踝关节脱位或半脱位时，踝穴致距骨上关节面边缘切线应力，也可引起距骨关节面的切线软骨骨折。撞击性损伤致使软骨压缩性损伤，软骨的胶原纤维破坏，细胞死亡。慢性软骨损伤：一部分是因急性损伤未治愈而来。动物实验及临床研究证实，更多的是因关节超量负荷，逐渐劳损、磨损、捻挫、经常小创伤积累的微细损伤所致。这类损伤是运动损伤以及重体力劳动者关节软骨损伤的重要原因机转。此外，关节滑膜反复出血，血中的血浆素有溶解软骨的作用(LACK，1995)。外伤也可致滑膜及软骨中的溶酶体膜破坏，释放出的组织蛋白酶可破坏软骨的基质。对软骨施以长时间持续的压力或压力不足时影响软骨唧筒作用的营养机制也是引起软骨损伤的因素。关节畸形如膝内外翻、骨折畸形致使关节受力失衡都是造成软骨损伤的潜在因素。软骨损伤后，基质中的胶原纤维被破坏。正常胶原纤维形成的“网状拱形结构”及软骨面的“薄壳结构”被破坏，正常弹性减低，所受压力不能分散传递，局部受到超常压力。正常的唧简营养作用也被破坏，引起软骨加重损伤。局部骨质也受超常压力，引起骨病变，损伤软骨脱落的细胞形成抗原，刺激滑膜反应性炎症及周围软组织病变，从而引起关节一系列的病理变化。急性软骨损伤病理可见软骨骨折剥脱、裂纹，胶原纤维损伤，软骨细胞坏死。软骨剥脱后即成关节鼠。急性损伤的后期或者慢性软骨损伤，肉眼可见软骨面失泽，呈黄色或灰白色，进而软化、不平、纤维化、龟裂，以致剥脱缺损形成关节鼠、骨外露、软骨下骨面骨质增生。除软骨本身外，可波及软骨附近其它组织。(1)软骨本身：细胞减少、坏死、排列不规则、簇聚。基质红染，血管侵入，胶原纤维破坏，纤维结缔组织增生侵入软骨，软骨纤维化、玻璃样变，周围滑膜爬入软骨面。(2)软骨下骨：髓腔纤维化、囊性变，出现软骨岛。新生骨增多，骨小梁增生变粗。骨组织侵入软骨层。关节缘骨赘增生。(3)关节滑膜组织：可见增生肥厚、纤维化。滑膜绒毛增生。血管增多，管壁肥厚，管腔狭窄。出现慢性滑膜炎。(4)周围筋膜，腱止装置：呈现慢性炎症。变性、增生，表现为末端病病变。另外，关节周围的滑囊等也可表现为慢性炎症。最后骨质增生发展成骨关节病。此外，少年儿童由于关节软骨下骨的坚韧性比软骨要小，损伤病理与成年人不同，往往表现为骨软骨损伤，如急性的骨软骨骨折、慢性的剥脱性骨软骨炎等。症状及诊断：软骨是无神经的组织，单纯软骨损伤往往无明显疼痛。急性单纯软骨损伤者，当时可有酸感不适。约2周后才逐渐出现症状。症状与骨、滑膜、周围腱、筋膜等组织的病理改变的严重程度有密切关系。因此，有时症状与软骨本身损伤的严重程度并非正相关。急性软骨损伤者往往1～2周后才出现关节疼痛、失力、肿胀。如有剥脱可出现交锁症状。若为骨软骨骨折，关节可肿胀、积血。抽出关节液为血性，平置后肉眼可见较大的油滴漂浮。典型的关节软骨损伤症状为损伤部位持重发力疼。如髌骨软骨软化症者半蹲发力痛、肘关节支撑疼等。如伴有关节慢性滑膜炎症状，则肿胀积液。如有关节鼠则有交锁症状。体征：长期患者患肢肌肉萎缩，可有关节积液，关节滑膜压疼、肥厚。如发生在肘踝则易出现活动范围逐渐受限。膝髌骨软骨病可有髌骨压疼、抗阻伸膝疼等。X线检查：早期可为阴性。阳性征象可见软骨下骨脱钙、囊性变、硬化、骨密度增高，最后周围骨质增生。或可见关节鼠。关节软骨损伤的治疗原则：关节软骨损伤后，软骨自身不能修复，动物实验表明自体骨软骨移植可以修补，但临床应用取材有困难。动物实验同种异体骨软骨移植可能成活，至今临床尚未能应用。至于软骨细胞培养移植方法只处于实验研究阶段。目前仍未找到理想的治疗手段完全修复软骨。治疗急性软骨损伤，如单纯撞击挤压伤，因患者没有典型症状，往往需要观察一定时间。软骨骨折剥脱时宜早期手术摘除软骨片或同时骨床钻孔达骨小梁，以期由骨生长纤维结缔组织化生软骨修复。骨软骨骨折时，若为小块或非负重区骨折，摘除骨软骨块即可，可由骨床生长纤维结缔组织化生软骨组织，有大的骨软骨块宜复位固定。慢性软骨损伤者以保守治疗为主，适当安排活动，控制引起疼痛的动作。如运动员宜调整训练，避免或减少发病机制的动作。同时加强关节周围肌力的练习，以稳固关节减少不合槽的关节活动，提高痛阈，改善软骨营养。如膝骨软骨软化症者做静力半蹲练习，踝提踵走练习等。常采用的保守治疗以消除无菌性炎症和止痛手段为主，如理疗，以超短波疗效较好，按摩、外敷中药等也有较好的效果。对关节周围软组织的继发病变部位有时可注射肾上腺皮质素类药物。如髌骨周围腱止末端痛时可局部注射上药，有一定疗效。当非手术治疗无效且严重影响肢体功能时可考虑手术治疗。常采用软骨软化灶清除术、骨髓减压术或软化灶骨床钻孔术。如有骨质增生、关节活动受限可切除周缘骨赘(肘、踝骨关节病)。过度肥厚的滑膜应切除。改变力线的手术如髌骨软骨软化症的髌骨外侧筋膜松解术、胫骨平台加高术等。也可用人工代用品填充骨软骨缺损(如硅橡胶充填)。关节软骨损伤的预防至关重要。避免关节不合槽运动及防止关节超负荷运动是主要手段。【参考文献】：1 Maekenjjue Grooks ML．Chondromalacia of patella．J．Bone and Joint Surg．1967，49－B(3)：4952 曲绵域，等．关于软骨磨损之研究．中华外科，1963，5：113 曲绵域，等．关节软骨修复与再生问题之实验病理学研究．天津骨科附刊，1964，8(1)：54 曲绵域，等．运动员踝关节骨关节病．1965年运动医学论文集．北医三院北京运动医学研究所，1965，31～415 冯翰琼，等．家兔关节软骨损伤愈合过程中组织学和组织化学变化及几种药物的作用，1972年，运动医学论文集，北医三院北京运动医学研究所，1973，1～246 曲绵域，等．机械因素对关节软骨修复与再生影响实验病理学观察．1972年运动医学论文集．1973，25～357 田科祥，等．家兔关节软骨异体移植的实验研究(幼年免－成年兔)，1974年运动医学资料汇编，北医三院北京运动医学研究所，1973，11～268 曲绵域，等．硅橡胶修补关节软骨缺损的实验研究，体育科学，1981，1：57～649 Milgram JW．Morphologic alterations of the subchondral bone in advanced degenerative arthritis，In：Clinical orhopaedics and Related Research，293～31210 Tian Dexiang，et al，Clinical and pathological study on patellectomy in treatment of chondromalacia of patella In：Sport，Medicine and Health-The Asian Perspective，editor：K．M chan，Printed by daniel Printing，Hong Kong，1992．70～83(北京医科大学运动医学研究所博士生导师田得祥撰) |
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