| 单词 | 中医“证”的客观化研究 |
| 释义 | 【中医“证”的客观化研究】 辨证论治是中医学理论的精髓，是提高临床疗效的主要手段。辨证是论治的前提和基础。 证，即证候。它既反映病态时外在的临床症状，还是患者病因、病位、病势、病理的概括，还是中医整体医学的模式，并具有动态性。中医运用望、闻、问、切四诊手段识别证候，以阴阳、表里、寒热、虚实八纲等不同方法来分析归类各种证候，这便是辨证过程。中医辨证宏观概括多，微观指标少；模糊推理多，精确统计少；主观臆断多，直观判断少。为使辨证更加精确，必须开展“证”的客观化研究。这在理论与临床上均具有实际意义。证可粗分虚实两类。60年代以来，在对其客观化的研究中，纷纷引进现代科学的手段并研制实验动物模型，从临床观察到实验研究，从功能代谢到病理形态，从整体与器官水平到细胞与分子水平，都有深入的探索，而且涉及到多学科、多层次。具有代表性的是虚证中的心气虚、脾气虚、肾气虚，实证中的瘀血、肝郁、气滞。据以往的重要研究所获得的初步结果：心气虚证，患者左心室功能有不同程度的减弱，非特异性细胞免疫低于正常而体液免疫无变化，血液流变性中全血粘度、血浆粘度皆高于正常，内分泌及代谢功能一般均趋于低下。脾气虚证，在高级神经中枢、植物神经系统、内分泌、免疫、消化等领域选择70多个观察指标，其中大多集中在消化系，共有50多个，比较有特异性的首推小肠木糖吸收力下降和口腔唾液淀粉酶活性降低。研究结果表明：脾气虚证同小肠消化功能降低有密切关系。动物模型大多采用以大黄、番泻叶等泻剂为主的造模方法，虽然在消化、代谢、免疫等功能和宏观外形上获得与人体相似的脾气虚证表现，但造模方法同中医理论相差太大。肾阳虚证，患者垂体和肾上腺皮质功能均处于低下状态。靶腺激素水平的降低并导致垂体激素的上升，从而促使靶腺激素水平的复常。肾阳虚证患者虽然垂体和肾上腺皮质功能同趋低下，但这是处于一种低阈平衡状态。再从甲状腺轴与性腺功能的研究中，发现肾阳虚证者垂体和靶腺间的应答能力及反馈调节也处于同样的低阈平衡，如用温补肾阳法治疗便能恢复到常阈的平衡，从而提出“阴阳常阈调节论”。近来有人研究老年肾阳虚证主要原因为SOD活性下降、脂质过氧化反应增强而导致的细胞老化。瘀血证显示微循环障碍、血液流变性失常、血小板功能及生化代谢的变异、内脏及肢体血流量减少等变化，其中的某些结果已被列作瘀血证的参考诊断指标。有些学者根据中医“气血相关论”，由肝郁气滞着手来研究瘀血证，可惜“肝郁动物”模型多采用大剂量注射四氯化碳、橄榄油等造成中毒性肝炎，这同中医情志致郁的理论及临床实际相差甚远，从而影响研究工作的深入。近年来，众多的研究者认识到开展“证”的客观化研究工作必须创建中医实验医学，而其中必不可少的手段是动物模型。由于在造模方法上遵循中医学理论，采用宏观外形与微观指标同步观察，代谢功能与结构形态同步观察的方法，使实验动物模型更接近于人体病态，更符合中医临床实际。于是“证”的客观化研究取得长足进展，有了一些较完善的初步结论，在脾气虚证和肝郁证的研究中尤为突出。根据《难经》“饮食劳倦则伤脾”的理论，中国中医研究院基础所采用驴和大鼠同步造模的方法，并以健脾益气方药复健佐证。在宏观辨证上探索计量诊断，对驴的宏观辨证共选八项指标：食量减少，体重下降，肚肷变深(消瘦)，挽力、尾力、四肢力下降(疲乏无力)，口色变浅(舌质淡胖)，毛色粗乱无华(毛发不荣)，大便稀软，脉虚。后6项作0～2分的3级评分，总分达10分以上者可以判断脾气虚证。大鼠的宏观辨证表现为体虚、尾细淡、体重下降、眼咪、拱背、懒动、游泳时间缩短。微观形态结构的变异：胃粘膜上皮糜烂破溃，十二指肠小肠微绒毛顶端破损脱落，表面细胞衣结构消失，血小板形态变异；心肌和骨骼肌正常线粒体数明显减少，呈肿胀、膜结构破坏、嵴消失；骨骼肌Z线增宽，肌浆网扩张，糖元和脂肪明显减少，ATP含量显著下降，SDH及CCO反应减弱而LDH及PTK反应则明显增强；重要器官如心、肝、脾、肾、胸腺、淋巴结重量明显减轻。功能代谢异常有：红细胞膜的COA受体发生变构，膜上唾液酸和ATP含量降低，导致红细胞膜上的离子交换功能障碍而缺氧，产生生物氧化过程能量转换效率的低落。血清锌和铁的含量显著减少，影响酶的活性，特别是血清亮氨酸氨基肽酶的活性显著降低而导致蛋白代谢中必需氨基酸转换上的障碍。机体免疫功能亦呈低下状态。经复健治疗后，这些微观层次的结构和功能大多能复常。上述改变，反映脾气虚证时机体的能量代谢、能源物质的转化和利用发生障碍，亦证实中医理论“脾主升，运化津液”的功能。由于中医与中兽医学术渊源相同，辨证方法的原则一致，驴和大鼠同步造模观察，提高了动物模型的可信度。由于抓住了“脾主升，运化津液”的功能，突破了70年代以来脾气虚证研究徘徊于“胃主降，受纳，腐熟水谷”的框框。从小肠吸收功能障碍到能量代谢的异常，从口腔至肛门的消化系统全面观察到运化津液和脾主肌肉的深入，这是脾气虚证研究的重大进展。根据《临证指南医案》“情志不遂则郁而成病”的理论，中国中医研究院基础所采用激怒伤肝造模的方法获得“肝郁动物”，并以疏肝理气方药复健佐证。在临床选用具有肝郁证的高血压病、冠心病、胃溃疡病患者同步验证，发现肝郁证并非肝脏本身的病变，而是机体的一种情绪应激反应。患者与动物实验均有血瘀证的存在，表现在血液流变性的异常，如全血粘度、血浆粘度、血浆比粘度、热沉淀蛋白含量显著增高，扩大型血小板数量明显增多，血小板的聚集率增高，用电镜观察呈明显的“粘性变态”，血液有明显的高粘、稠、凝、聚倾向，患者的甲皱微循环有严重的障碍，而用疏肝方药治疗后大多能复常，证实“肝郁引起气滞，气滞导致血瘀”的中医理论。进一步观察这个病理过程又发现：肝郁患者血5～羟色胺含量明显升高，引起高级神经系统活动的紊乱。用先进的单纤维记录电生理学方法，观察肝郁动物交感节后皮肤缩血管神经元特异性通路的调节性紧张明显升高，对各种内外环境的刺激出现明显的应激反应，心肌电位有效不应期的复极化时间明显延长，离体心肌细胞的电兴奋性明显下降。用先进的血管内皮细胞培养技术，发现肝郁动物内皮细胞变态，胞质颗粒与空泡增多，分泌PGI2明显降低，TXA2增高，电镜见到其线粒体、内质网等膜结构破坏，表明有内皮细胞的损伤及其代谢功能的障碍，致使PGI2－TXA2和cAMP-cGMP这两对调节系统的失衡，构成血瘀证发生的分子生物学基础。另外，肝郁动物在病理检测上未见到脏器的器质性改变，但肾球旁细胞内肾素颗粒明显增加，肾上腺皮质的束状带细胞数量亦明显增多，体内的儿茶酚胺分泌水平明显升高，表明情绪应激对垂体－交感－肾上腺的影响。初步结论是：肝郁证是高级神经活动紊乱，其病因是情志异常。肝郁引起的气滞是机体应激反应。最高层次是交感中枢及其外周特异通路的调节失常；中间层次是心血管功能变化，引起微循环障碍和血管内皮结构损伤以及交感肾上腺系统的调控失常，引起血小板功能与形态异常；基础层次是继发产生血管活性物质PGI2－TXA2及cAMP-cGMP的平衡失调。血瘀证是血液有形成分的粘凝聚状态。建立以血管运动功能紊乱的气滞假说，上联情志病因所致的肝郁，下及凝血变化的血瘀证，较以往单纯的血瘀、肝郁研究均富有新意。中医“证”的客观化研究可望取得突破性进展的热点有4个：在“证”的宏观辨识上追求规范化、实用化、计量化；抓住主症定性，参考兼症定位；四诊中以较客观的舌脉诊为准，尤其要“舍症从舌”；症状应用计分评定法。“证”的客观指标应选择辨证特异性强、灵敏度高者，可分两个层次，低者首分虚实证来定性，高者应定位和定量化。“证”的动物模型要在中医理论指导下引进西医“病”的概念，制作“病证结合”的中医实验动物模型，创建中医实验医学。“证”的研究方法要多学科、多层次，强调临床与实验同步(临床抓疗效，实验选指标)；形态与功能结合(结构上的超微变化和功能上的相关性)；辨证与论治互证(突出主要证候，强调有效方药)。【参考文献】：1 须惠仁，等．中医杂志，1989，6：44～472 王淑兰，等．中医杂志，1990，3：49～513 李凤文，等．中医杂志，1991，3210：46～484 韩明向，等．安徽中医学院学报，1991，10：4(中国中医研究院沈绍功主任医师、深圳市罗湖中医院刘小康副主任医师撰) |
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