| 单词 | 不孕症与人工生殖 |
| 释义 | 【不孕症与人工生殖】 不孕症是指男女双方婚后或生育后，暴露在生育可能的情况下，2年或2年以上未妊娠者。生育可能的情况即同居、未避孕、未哺乳有正常性生活、没有任何损害生育能力的治疗和手术。不孕症的发生率世界各国、中国各地区有很大差别，一般认为1%～20%。这与不同地区、民族、种族的经济、文化、教育、卫生习惯等有关，同时也存在流行病学调查标准和方法问题。中国1990年统计的不孕症发生率的平均值为5%。 根据曾否有过受孕将不孕症分为原发不孕症，即从未受过孕者，以及继发不孕，即既往曾有过妊娠(包括足月分娩、早产、流产和其他异常妊娠)继后2年或2年以上未再受孕者。此外，按不孕症能否纠正将其分为绝对不孕和相对不孕，前者指男女一方或双方有先天性缺陷或后天疾病所致的解剖生理异常且无法矫正者；后者指一方或双方因某种因素防碍受孕，影响生育，但经过治疗可能改变者。人类的受孕是一个极其复杂的生理过程，要完成这一过程需具备如下条件：(1)男方具有足够数量与活动力正常的成熟精子，并能到达女性的宫颈口处且通过宫颈上行至宫腔进入输卵管。(2)女方产生正常成熟卵子，自卵泡内排出，移入输卵管，与精子相遇结合成受精卵，受精卵顺利发育下行进入子宫腔，在适当的内膜条件下着床。上述的一种或几种因素的异常都将造成不孕。不孕症的妇夫中，由男方或女方的因素而致不孕的发生率各占50%。男性不孕的病因有：一般因素如过度劳累、吸烟、酗酒、中毒、过度肥胖、营养不良；精神因素造成的阳萎、早泄；内分泌因素包括垂体、甲状腺功能不全；先天畸形如隐睾、尿道下裂、输精管、副睾畸形；生殖器官后天疾患：前列腺炎、精索静脉曲张、精子透明质酸酶缺乏。总之男性不孕的病因无非是精子产生异常、精子输送通道阻塞或精子不能正常排入女性生殖道内。女性不孕的病因有：一般因素如年龄过大、肥胖、营养不良、维生素缺乏、精神焦虑紧张、吸烟、酗酒、吸毒等；内分泌功能异常是女性不孕的重要原因之一，由于下丘脑－垂体－卵巢轴功能的失调导致无排卵或排卵后黄体功能不正常。此外肾上腺皮质、甲状腺和胰腺的功能失调也可造成排卵障碍。发育异常包括先天性生殖系统发育不全、畸形、性染色体异常如45，XO、Turner氏综合症，睾女性化。在生殖器炎症中输卵管炎症引起的输卵管堵塞是不孕症的最重要的病因。此外，生殖器肿瘤、子宫内膜异位症，外伤疤痕，刮宫过重均为不孕症的原因。免疫不孕是涉及到男女双方的问题。正常情况下精子受血一睾屏障的保护而没有抗原性，但这一屏障一经破坏精子即可成为抗原在男方激起自身免疫反应，也可在女方激起同种异体免疫反应，从而导致不孕。不孕症的诊断和检查包括男女双方全面的系统的检查步骤。男性方面除病史、体检外，重点是精液的分析和性功能的检查。精液的检查内容有精液量、酸碱度、精子数、精子活动力、精子形态等。女性方面包括病史、体检、盆腔检查、基础体温测量、子宫内膜活检、输卵管畅道检查(通液、B超－双氧水通液、造影)、内窥镜检查(宫腔镜、腹腔镜)、内分泌方面的检查、免疫学检查(精子抗体检查、性交试验、精子穿透力试验及宫颈粘液检查)、染色体检查。不孕症的治疗原则是针对男女双方的病因进行的。内容有进行性知识的教育，改善不良的卫生、生活习惯，适当安排性生活，加强营养纠正营养不良等。内分泌治疗促排卵，生殖器疾病治疗，发育异常的手术治疗。近年来，用于不孕症的还有不断兴起且发展迅速的诸多助孕技术，如人工授精，体外授精－胚胎移植，配子输卵管内、宫腔内移植等。人工授精(AIH)：AIH是将经过处理的精液或原液以人工的方法注入女性阴道、宫颈管内或宫腔内的技术。是治疗不孕症的重要方法之一。适应症有精液异常(少精、弱精、精液容量过少及精液不液化)，男方性功能障碍(阳萎、早泄)及性器官器质性病变(精道阻塞、尿道下裂、逆行射精)。对于女性宫颈解剖通常，宫颈粘液异常及不明原因的不孕症也有治疗价值。在人工授精之前要预测排卵日期，根据基础体温、超声检查、宫颈粘液检查了解卵泡发育情况和排卵时机。采用新鲜精液的病例，于授精当日用按摩法采集精液，精液液化后行常规检查备用。国内外现多采用经处理的提纯精子悬液，以获得数量充足、活动力强、正常形态的精子，比用原精液更接近生理状况。亦有冷冻精子者。授精时要对受者的外阴、阴道、宫颈进行消毒，然后将精子注入阴道、宫内或宫腔内。术后臀部抬高静卧20～30min，以后要自由活动。一般每个病人每月授精3次，时间分别为排卵前72h、24h和排卵后的24h。体外授精－胚胎移植(IVF-ET) 1978年7月25日人类第1个“试管婴儿”Louise Brown在英国剑桥诞生，这是Ednards等潜心研究近20年的结果。澳大利亚默尔本的Monash、美国的Norfolk等在这一研究中也居领先地位。中国台湾省1985年首例“试管婴儿”获得成功，国内这项工作是国家“七五”计划的攻关项目，北京医科大学生殖工程组于1984年末进行此项研究，1988年3月10日国内第1个试管婴儿诞生。IVF-ET的适应症：输卵管病变、子宫内膜异位症(经药物或手术治疗后仍不能受孕或病灶严重者)、男性少精、精子无活动力、免疫不孕、不明原因的不孕症、遗传缺陷(采用正常人提供的卵子或精子)。“试管婴儿”的成功培育有以下5个步骤：(1)成熟卵子的获取。目前多数IVF中心采用FSH、CC、HCG、HMG等激素联合使用诱导超排卵的方法获得成熟卵子，但也有个别中心选择性采用自然排卵的卵子。对于月经周期中的卵子发育情况监测主要是以激素测定和超声检查两种方法进行。取卵的方法有剖腹取卵、腹腔镜下取卵，以及在超声指导下经腹、膀胱穿刺，经尿道膀胱穿刺或经阴道穿刺取卵，后者是目前被广泛采用的方法。(2)精子体外获能。新鲜精液或冷冻精子液化后，取经“上游”法或“洗涤”法处理后的悬液在人工培养液中培养，在模拟的体内环境中获能。(3)卵子的孵化和体外授精。取出的卵细胞立即观察其成熟情况，根据其成熟度决定孵化的时间，成熟卵经培养2～8小时受精效果最佳。然后以经获能处理的精子按0．5×106～2×106与一个卵细胞的比例进行体外授精，现期较常采用的是Earle氏和Hams-F10培养基。(4)受精后的观察和胚胎移植。第1次观察是在受精卵培养后的12～16h，主要了解原核形成和第2极体排出，因为多精子的受精可在此时发现，而多精子受精卵是不宜做移植的。第2次观察在第3天，以判断分裂情况和决定移植胚胎。早期人们在8～16细胞期时进行移植，但由于胚胎在体外条件下生长分裂速度较体内慢，培养时间越长，与子宫内膜不同步的状况就越明显，同时受外环境的不利影响也愈大。因而目前专家们主张2～4细胞期即行胚胎的移植，这样可避免上述问题，提高妊娠率。一般认为移植至子宫腔内的胚胎愈多，妊娠率也愈高，但多胎发生率也增加，现今人们一次植入的胚胎数大多为1～3个。(5)胚胎移植后的观察和处理。胚胎移植后的受者要绝对卧床数小时，然后控制活动1～2d，自移植日起补充孕酮或hCG，术后第10天开始测hCG水平，以早期确定是否妊娠，继后以超声观察胚囊的形成，胚胎的生长及胎心搏动，是否多胚胎妊娠等。经典的IVF-ET只能被看作是“第1代试管婴儿”，第2代将是更为优生的，先是用显微外科的注射技术将精子注入卵细胞内，然后把受精卵或早期的胚胎移入子宫腔内。当然真正的“试管婴儿”应当设计出一个完全可以替代子宫的人工容器，使受精与胚胎发育均在人工的环境中进行，但目前世界上的研究距此还有很大的差距。胚子输卵管内移植(GIFT)：GIFT是由IVF方法派生出来的另一个新的生殖生物学的课题。它是将加工处理后的精子、卵子直接输入正常的受精部位－输卵管壶腹部的一种技术。这一方法的优点在于精子和卵子可以按正常的生殖生理过程在输卵管壶腹部相遇受精而后运行到宫腔着床，受孕率大大高于IVF。这一方法对于精子和卵子的前期处理也较IVF简单，采卵和移植可一次完成，患者痛苦小。1984年Asch等首次报告GIFT技术的成功，中国张丽珠1988年报告GIFT妊娠成功。GIFT的适应症有：精子异常、逆行射精、子宫内膜异位症、排卵障碍、未破裂卵泡黄素化综合症、输卵管显微外科术后，免疫不孕及不明原因的不孕。GIFT的内容包括促卵子成熟及采集，精液的制备(同IVF)和精子、卵子输卵管内移植。移植和采卵手术可剖腹进行或在腹腔镜下进行，然后自输卵管隙间插管，将成熟卵子1～3个和精子缓慢注入输卵管壶腹部内，确认无逆流后拔管。术后与IVF同样需应用孕酮或hCG，以hCG和超声进行是否受孕的监测。GIFT虽然被认为是治疗不孕症的“一大飞跃”，但还存在着尚需解决的很多问题，如多胎妊娠，适当时机采卵、减少异位妊娠等。为了使IVF衍生技术向临床实用型发展，学者们又提出了配子宫腔内移植技术。1992年苏应亮已报告此技术临床应用成功。与GIFT相比它不需复杂的腹腔镜技术，不只限于输卵管通畅的患者；与IVF相比它则免除了精致，繁琐的体外培养技术。这一技术的成功表明，宫腔亦是卵子成熟受精及早期胚胎发展的良好场所，这一过程不是人类输卵管受孕的生理过程的模拟，从这个意义上来说配子宫腔内移植是对人类生殖奥秘和生殖途径的进一步认识和探索。(安徽医科大学第一附属医院丛林撰) |
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