【下消化道出血诊断及处理的新进展】
拼译：the new progress of diagnosis and treatment of bleeding from lower gastrointestinal tract．
随着对下消化道出血性疾病病因认识的深入和一些检查方法的改进，在诊断和治疗方面进展迅速，使过去一些认识不清的病因得以明确。由于现在检查手段的进步，如纤维结肠镜、选择性血管造影、放射性核素的广泛应用，使得下消化道出血性疾病的诊断率不断提高，为出血病因诊断和病灶定位解决许多难题，从而为本病的治疗提供了直接有效的依据，因而提高疗效。
下消化道出血指Treiitz氏韧带以下50cm肠管内的出血(内痔、肛裂除外)，其解剖部位为小肠(空肠和回肠)、结肠与直肠。出血分型：(1)隐匿性出血：大便隐血试验阳性，贫血，一般无明显临床表现。(2)显性出血：指排出鲜血或暗红色血液，出血量一般较少。(3)急性大出血：指失血量100ml／h以上，如不及时控制，可致失血性休克。病因：引起下消化道出血的病因很多，如表1所示。目前临床上认为肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变引起者为最常见。表1 下消化道出血的病因
表2 下消化道急性或显性出血发病率
图1 急性下消化道出血的诊断步骤
处理 10余年来已有纤维内镜、核素扫描、选择性腹腔动脉造影、超选择性经动脉导管注入血管收缩剂或栓塞剂、高频电灼、激光和微波等先进技术应用于临床，既往认为是常规方法的急诊剖腹探查术和盲目结肠次全切除术已不采用，而代之以术前明确诊断以择期手术，减少了手术的盲目性，提高治愈率和降低手术死亡率。处理原则如下：1．急性出血病人的一般治疗：(1)纠正血容量、输血、输液、防止出血性休克。(2)适当的必要检查以排除上消化道疾病引起的出血。(3)血液的实验室检查以鉴别血液系统疾病。(4)做好术前的常规准备2．诊断明确的下消化道出血，对反复出血者或40岁以上者可根据诊断是恶性肿瘤还是良性疾病采用急诊手术、限期手术或择期手术而达到根治或切除病灶止血的目的。3．非手术疗法：根据病变性质不需切除病灶，局部止血方法有：(1)局部喷洒药物：对溃疡出血或粘膜渗血可经纤维结肠镜插入导管，对准出血病灶喷洒止血药物。常用药物有8mmol／L去甲肾上腺素生理盐水溶液，一般疗效佳；5%～10%孟氏液，具有较强烈的收敛、闭塞血管及凝固血液作用。还有聚氯酯、环氧酯等组织粘合剂，亦有止血作用。(2)局部注射疗法：溃疡等患者出血时，可经内镜插入粘膜内针局部注射药物，亦可达到控制出血的目的。常用1∶1000肾上腺素5ml注入出血灶血管周围粘膜下。亦可注射纯酒精，一般剂量不超过0．6ml，不宜注射过深。(3)高频电凝止血：对微小出血灶效果满意，需经内镜进行。有肠道穿孔及再出血等并发症。(4)内镜下圈套或高频电凝切除息肉：以息肉蒂直径细长者效最佳。(5)激光止血法：本法止血优于高频电凝止血效果，功率过大可能发生肠穿孔，若同时注射二氧化碳可减少并发症。(6)经动脉导管治疗：①灌注药物：动脉造影显示出血部位后，可经导管滴注药物，常用药物首选脑垂体后叶素，亦可用肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、Vasoprcssin等，止血总有效率达80%～90%，此法对炎症性肠病及凝血机能障碍疾病效差。另外对侧支循环血供好的部位病变，止血可能无效。②选择性动脉栓塞术：只有在下消化道出血、手术相对禁忌、药物止血无效的情况下才选择此法，目的是有可能挽救病人的生命。本法可因血栓阻塞血管或形成血栓而致肠坏死。临床一般情况下较少采用。4．急诊剖腹手术探查治疗：经各种非手术治疗仍未达到止血效果，约有10%～25%患者需急诊手术治疗。掌握手术时机至关重要，否则预后很差。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60%～70%，应严格掌握指征。(1)手术指征：①短期内出血较多，很快出现休克或24h内输血总量超过1000ml，血液动力学仍难维持稳定者。②大出血不止或止血后再出血者。③大出血后合并肠梗阻或肠穿孔者。④出血原因不明并伴有严重全身性疾病者，如晚期肝硬化、严重心肺肾功能不全者，更应掌握手术时机。(2)手术方法：①肠切除、肠吻合术。切除出血病灶，行肠吻合术，为治疗下消化道出血的首选措施。②血管结扎术：对结肠、直肠病变引起不易控制的大出血而又不能耐受大手术的病人，可行肠系膜下动脉、髂内动脉或直肠上动脉等结扎术以达到控制出血目的。术后一般可有侧支血循环供血，较少发生肠管坏死。(3)术中注意事项：①术中探查如同时发现两种可能造成出血的病变，而又不能明确哪一种病变为出血原因，手术时应兼顾。②不能确定出血原因时，不宜采用盲目肠切除术。此手术患者病死率高达20%，再出血率达28%。③术中不能只满足发现一处出血，应进行肠道的全面检查，特别是肿瘤病人，多源性大肠癌患者出血发病率已达2%～6%，应引起警惕。【参考文献】：1 刘绍魁．普外临床，1988，3(5)：283～2842 王钦尧．实用外科杂志，1990，10(11)：564～5653 尹伯钧，等．实用外科杂志，1990，10(11)：570～5724 石美鑫，等．实用外科学．北京：人民发生出版社，1992．843～846(安徽巢湖地区医院倪受松主任医师撰)