| 单词 | 恶性肿瘤的综合治疗 |
| 释义 | 【恶性肿瘤的综合治疗】 拼译：combined treatment in cancer 肿瘤的发病原因及机理仍未被完全揭露，给治疗带来诸多困难。另外，肿瘤是一全身性疾病的概念已为世人所公认，不但如滋养叶细胞恶性肿瘤、骨肉瘤等易发生全身转移，即使像Ⅰ期乳腺癌这样以局部病变为主的肿瘤也常有10%～15%的病人因远处转移而治疗失败。因此，癌症的治疗决非单一疗法所能奏效的，多数肿瘤在进行局部治疗时必须同时考虑全身性综合治疗。不但要考虑能杀灭癌细胞的药物和手术、放疗等方法，也应考虑通过调节机体自身的生物学反应来提高肿瘤患者自身防御能力的生物治疗。 综合治疗应注意下列几点：(1)综合治疗是多学科、多方法的有机协作，各种治疗措施应是有计划的组合，并不是治疗方法愈多愈好，更不是几种治疗措施简单、盲目、机械的拼凑。(2)综合治疗的最终目的是提高总的疗效，有利于缩小手术范围，保全组织和器官的功能，减少并发症、后遗症的发生。(3)治疗肿瘤极其复杂，且具长期性、多变性、反复性等特点，不可以一般疾病对待，首次治疗必须恰当，充分，不能满足近期疗效。应制订出随访、复查、巩固治疗和康复治疗的计划。临床实践证明，综合治疗已成为多种恶性肿瘤有效的和最基本的治疗方案。大多数情况下，采用综合治疗较单一治疗效果好。以Wilms瘤患者的5年生存率为例，单纯外科治疗为20%，外科加放疗提高到40%，若加上化学疗可提高到80%以上。对上颌窦癌过去常作破坏性较大的上颌骨广泛切除术，术后造成严重的缺损，若术前加用动脉插管化疗和放射治疗，在一些病例可缩小手术范围，避免作上颌窦切除所造成的毁容后遗症。综合治疗的方式很多，一般有手术与放疗、手术与化疗、放疗与药物治疗、放疗与化疗与热疗以及生物治疗与各种治疗方法的综合。手术与放疗的综合疗法，常有术前放疗、术中放疗和术后放疗3种方式。术前放疗可使肿瘤体积缩小，便于手术切除，或使原来不能切除的肿瘤缩小为可以切除，从而提高手术切除率。另外，还可以减少手术时肿瘤细胞局部种植复发和远处转移，提高治疗好转率。术前放疗常用于头颈部中晚期癌。Whitair报告258例舌癌患者的治疗结果，其中Ⅲ、Ⅳ期病例放疗加手术5年生存率为33%；单一放疗者5年生存率为16%。术前放疗对宫体癌、食道癌、较晚期乳腺癌患者可以提高治愈率。术中放疗如用加速器产生的电子束照射，避开肿瘤附近的组织，手术过程中一次大剂量照射，对较少的残留肿瘤或转移有一定疗效。对无法切除的原发灶，也可作术中姑息放疗，可使症状缓解。术中放疗可提高Ⅱ期及Ⅲ期胃癌患者的生存率。1组140例随机分组研究中，Ⅲ期胃癌患者术中放疗组术后1、2、3年的生存率分别为86．1%、65．2%、50．0%；而对照组的1、2年生存率为72．7%和37．5%。术后放疗可杀灭手术切缘残余病灶，有利于杀灭术中局部种植的癌细胞，减少局部复发和远处转移；术后明确肿瘤的浸润范围，便于合理设计放射野。Fletcher报道1组乳腺癌患者术后放疗的疗效，证实腋淋巴结转移超过4个时，单纯手术组无10年生存者；根治加术后放疗组10年生存率为36．0%。近10多年来西方国家乳腺癌手术范围越来越小。意大利米兰国家癌中心(1973～1980)将701例Ⅰ期乳腺癌患者随机分两组进行治疗。1组349例作根治术，另1组352例行1／4乳腺切除加腋淋巴结清除及乳腺区照射。术后平均随访7年以上，结果根治组的局部复发例数、5年无瘤总生存率及生存率分别为3例、83．0%和90．0%，而1／4乳房切除组分别为1例、84．0%和89．0%。结果表明Ⅰ期乳腺癌1／4乳腺切除加术后放疗效果与根治组相似，却保留了乳腺的外形。术后放疗对有肺门淋巴结转移的肺癌、胸腺瘤、肾母细胞瘤、睾丸精原细胞瘤、头颈部肿瘤等皆能使疗效提高。放疗合并化疗可以提高肿瘤对放射线的敏感性。胃癌除未分化癌外，其它各型对放射线均不敏感，可借化疗药物提高其对放射线敏感性。给羟基脲药后4h，可使DNA的损伤达最高峰，这时给予放射治疗比较敏感。反之，照射太迟疗效减低。另外，化疗合并放射治疗可使肿瘤缩小，以利放射，控制血行转移及放射野以外的转移灶。高温对肿瘤细胞有直接杀伤作用。加热与放疗后并可增强肿瘤对放射线的敏感性。临床和实验显示，放射后3～6h给予热疗，肿瘤可获得选择性增敏效果。一般各种晚期癌或复发癌热疗合并放射，其总缓解率为50%～60%，其中完全缓解率为10%～15%。Kai等观察不能切除的食道癌21例，用射频电容或电极腔内加温合并放疗，有效率达76%；对照组79例，疗效仅39%。化疗与手术综合，化疗常用于术前或术后。用于术后者称辅助化疗。可单一用药，也可联合用药，可全身用药，亦可作肿瘤供应区血营灌注。术前化疗对于某些增长迅速易发生转移的病例可减低术后播散机会；肿块较大或有压迫症状的患者先给化疗常能使肿瘤缩小，为手术创造有利条件；或可缩小手术范围，保留正常功能。骨肉瘤患者的预后劣，生活质量差，截肢手术治疗仅20%活逾5年，绝大多数患者于术后半年内复发、转移而告失败。70年代以后，化疗成为重要辅助治疗手段，使肢体恶性骨肿瘤的截肢疗效提高到50%以上。有报道术前采用联合化疗加局部切除可避免截肢。肝癌患者约80%就诊已属晚期，不宜手术切除。术前肝动脉化疗加栓塞可使肿瘤缩小，症状改善，AFP下降。一般报道TAE后缓解率可达60%～70%，1年生存率50%～60%，使原来一部分不能手术的病人能接受手术。对转移性肝癌，采用FAM方案(5FU、ADM、MMC)行肝动脉灌注治疗。结肠癌肝转移者有效率65%，胃癌和乳腺癌肝转移的缓解率均为75%，使部分患者肝转移瘤能被切除。术后辅助化疗是指“微小残余癌灶的手术后治疗”。实验表明，肿瘤治愈的可能性与化疗开始时瘤细胞的数量成反比。因此，对根治术后患者施行辅助化疗，比企图用化疗治疗已有广泛转移的晚期病例要现实得多。辅助化疗受到各科医师的重视。对头颈肿瘤、乳腺癌、软组织肉瘤和膀胱癌等应用辅助化疗效果尤为突出。近年来辅助化疗在肺癌和胃肠道恶性肿瘤的治疗中也渐占重要地位。以乳腺癌为例，近10年来进行乳腺癌辅助化疗的研究已有100多家，其中最著名的是美国的NSABP协作组与意大利米兰国家癌症研究所，均为前瞻性随机研究。前者的方案是LPAM；后者是CMF。结果表明：(1)辅助化疗对50岁以下女性比年老者疗效显著；(2)辅助化疗对腋淋巴结转移3个以上者效果不显；(3)延长辅助化疗的用药时间也不能改善生存率，米兰国家癌症研究所观察CMF12轮回与6轮回的疗效无区别；(4)三苯氧胺作为辅助治疗对50岁以上的女性ER(+)组有效，50岁以下患者尚无结论。生物治疗与手术、化疗、放疗的综合：生物治疗在抗癌的作用中已受到人们的普遍关注。80年代初，美国首先提出肿瘤治疗新概念生物反应调整(BRM)，成为肿瘤第四治疗模式。BRM理论的确立，使肿瘤生物治疗具备了理论基础，而生物工程技术的开发利用，使生物治疗肿瘤的临床应用成为可能，细胞工程技术使大量培养和获取各类抗癌细胞(LAK，ETL、TIL、NK，MΦ)及分泌单克隆抗体的杂交瘤细胞成为常规方法；基因工程技术使各类BRM细胞因子(白细胞解素、干扰素、肿瘤坏死因子、克隆刺激因子等)能大量生产，从而可以满足临床治疗的需要。生物治疗既可以独立治疗癌症，亦可与另外3种治疗模式配合应用。朝鲜学者比较330例Ⅲ期胃癌患者术后进行免疫化疗、化疗及单纯手术的疗效，5年生存率分别为45．3%、9．8%和24．4%。术后免疫学指标也显示应用免疫化疗组明显较其他两组为佳。肿瘤的切除，大大减轻患者的负荷，但术后残留的亚临床灶和微小转移在所难免。生物治疗可以提高患者的防御能力，从而抑制或排除肿瘤的生长，提高手术的疗效。此外，肿瘤切除后，改变了机体与肿瘤间的比势，解除了免疫麻痹状态，增强了免疫淋巴细胞和巨噬细胞活性，亦有助于进一步提高手术疗效。化疗可以许多方式增强生物调节剂的疗效。化疗通过细胞诱导作用减轻肿瘤的负荷，使生物调节剂处于最佳状态；同时，化疗还起着生物调节剂的作用，能抑制T细胞或巨噬细胞的封闭因子。低剂量的环磷酰胺具有增强免疫力作用，其他如顺铂、阿霉素、博来霉素亦可提高免疫力。另外，生物调节剂能增强免疫介导抗肿瘤作用，或提高对化疗毒副作用的耐受性，增强宿主的免疫力，并有直接抗肿瘤的作用。干扰素能提高5Fu的活性。Wadler的体外试验表明，α、β－干扰素使5Fu的毒作用提高100倍，γ－干扰素也有类似作用。单克隆抗体与放射性同位素和化学药物交联作肿瘤的导向治疗并提供示踪物质，近10年取得长足的发展，各国研究者对其抱有巨大希望。Order等采用抗铁铁白多克隆抗体与131－Ⅰ或90－Y交联用于治疗肝癌及何述杰金氏病患者143例，约7%完全缓解，40%部分缓解。利用抗肿瘤MaAb携带药物可提高杀伤效应的选择性。Takahashi等采用MoAb-s丝裂霉素的交联物治疗转移结肠癌10例，3例经CT证实肿瘤缩小，3例疼痛消失。单克隆抗体及其交联物的研究给恶性肿瘤治疗带来潜在的希望，但至今用于临床并能达到一定疗效的生物治疗方法，以过继免疫治疗引人注目。其中以对LAK细胞、特别是肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)杀伤效应的研究为多，为恶性肿瘤的综合治疗提供一新的途径。1990年，美国NCI报道LAK细胞加rIl－2治疗晚期恶性色素瘤、肾癌、结肠癌等178例，其缓解率为25%～35%。1986年，Rrsen-berg SA等探索了TIL新的免疫疗法。现已证实，TIL抗肿瘤活性高于LAK细胞50～100倍，TIL体内抗瘤作用具有一定靶细胞异性；与小剂量的化疗药如CTX、ADM、5FU等联用，可以提高疗效。至今已报道TIL治疗恶性黑色素瘤、肾癌晚期患者近100例，有效率为18%～50%。在肿瘤的转基因治疗中，由于TIL在体外IL－2刺激下能大量扩增；体内存活时间较长(＞100d)，回输体内后能集中在肿瘤发生部位发挥较强的杀伤效应，是目的基因的理想运载细胞，把TIL抗癌作用提高到一新的水平。1990年，美国正式批准NIC应用逆转录病毒介导人TNF－α基因转移TIL治疗50例晚期恶性黑色素瘤患者，使转基因治疗肿瘤第1次应用到人体。【参考文献】：1 Veronesi U，et al．New Engl J Med．，1981，305：62 Bonadonna G，et al．Breast Cancer Res Treat，1985，5：953 Fisher B，et al．J Clin Onclo．，1986，4：9294 Rosenberg S A，et al．Science，1986，223：13185 徐光炜．胃癌．北京：人民卫生出版社，1987．2476 Rosenbertg S A，et al．New Engl J Med，1990，323：570(北京市肿瘤防治研究所林本耀主任医师撰；黄信孚审) |
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