| 单词 | 冠状动脉造影的临床应用 |
| 释义 | 【冠状动脉造影的临床应用】 拼译：clinical application of coronary arteriography 选择性冠状动脉造影术是目前唯一能直接显示冠状动脉解剖形态的临床检查方法，也是诊断冠脉疾病的主要影像学方法，它是冠状血管外科手术或经导管重建冠状血流治疗(包括冠状动脉内溶栓术和血管成形术等)前必须检查的项目，故在诊断和治疗冠状动脉疾病方面具有重要意义。 1933年，Rousthon最先发表观察家兔冠状动脉的实验报告。1945年，Radan首次在人体经胸腔主动脉穿刺作冠状动脉造影。1952年，Digugliemo等用逆行插管的方法把大量造影剂注入主动脉来显示冠状血管。1953年，Solding用经皮穿刺法把导管插入升主动脉根部造影。这些都是非选择性冠状动脉造影，不能得到清晰的冠脉影像，尤其是病变的血管更难显示。之后，有人用各种减慢主动脉内血流以及用卷曲侧孔导管在舒张期正对冠状动脉开口注射造影剂等方法，都因效果不理想或危险性大而未推广。直至1959年，Sones首次用特制导管在X线电视监护下分别插入左，右冠状动脉，并注入造影剂拍电影在临床上获得了清晰的冠状动脉图象，从此开创了冠状动脉选择性造影的新局面，为开展各种冠状血流重建术创造了条件。1962年，Rickette又成功地采用经皮穿刺股动脉的方法(Selding法)插入特制的定形导管作选择性冠状动脉造影术。1968年，Amplatz、Judking等进一步改进技术，使插管成功率大大提高，操作更趋简便，造影并发症的发生率和死亡率均明显降低。冠状动脉造影成为较安全的检查方法，在国外已被广泛应用，中国于1973年在上海首先应用，以后全国各地都开展了这项检查。随着技术的进步和治疗冠状动脉疾病及其并发症方法的改进，使选择性冠状脉造影的适应症大大放宽。造影的目的是明确冠状动脉的解剖、估计病变的部位、硬化程度、血管大小、侧枝循环、硬化灶的病理形态特点(复杂性、长度、栓子形成、溃疡、偏心程度、钙化)和冠状动脉痉挛等情况。冠状动脉造影不仅用于诊断也用于评价各种治疗方法对冠状动脉疾病的疗效，例如经皮穿刺腔内冠脉成形术、溶栓治疗及冠脉旁路手术等。下列情况可进行选择性冠状动脉造影：(1)冠心病是主要的适应症：①严重反复发作的心绞痛，内科治疗效果不满意，需考虑手术者；②突然发生严重心绞痛，心电图揭示梗塞前型或有心肌梗塞室壁瘤合并顽固性心衰或心律紊乱需要手术者；③急性心肌梗塞6h以内需考虑作冠状动脉内溶栓治疗者；④考虑作冠状动脉成形术者。(2)可疑冠心病。有不明原因的胸痛、心脏增大或无症状但心电图运动试验异常而其它检查又不能肯定或排除冠心病者。(3)其他心脏病如疑冠状动脉畸形、先天性心脏病大动脉转位或心脏瓣膜病变考虑手术需要了解冠状动脉情况者。(4)搭桥手术、溶栓治疗或冠状动脉成形术后随访以观察疗效者。冠状动脉造影的禁忌症，除注意一般心血管造影的禁忌症外，还要注意如下情况：(1)心肌梗塞急性期者：新近发生心肌梗塞尚不满4周者，一般不宜造影，但欲作急症溶栓治疗或手术抢救者例外。(2)急性心力衰竭或严重心功能不全者，应避免造影以免引起肺水肿。(3)严重心律紊乱及低血钾者应先作内科治疗，待情况稳定后才可造影。选择性冠状动脉造影的并发症主要有严重心律失常、心绞痛、急性心肌梗塞、脑栓塞等，其死亡率国外报告为0．11%。经导管冠状动脉溶栓术虽然在急性心肌梗塞的病因学问题上仍有争论，但在冠状动脉粥样硬化基础上，新鲜血栓形成与透壁性急性心肌梗塞的发病有密切关系，因而产生溶栓疗法。最初是用全身性静脉注射栓剂以达到溶解冠脉内新鲜血栓的目的，但剂量较大易引起危险的出血。而用导管插入冠状动脉内注入溶栓剂可达到较好的溶栓效果，并只产生较小的全身性副作用，它在恢复冠状动脉血流灌注、挽救缺血心肌、缩小心肌梗塞的范围等方面，受到广泛的注意，近几年中国相继开展了这一疗法。急性心肌梗塞溶栓治疗的适应症与禁忌症。(1)选择对象的条件：①持续性胸痛超过半小时，含硝酸甘油片症状不能缓解。②相邻两个或更多导联ST段抬高＞0．2mV。③发病6h以内者，若刚超过6h，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，也可考虑溶栓治疗。④年龄在65岁以下。(2)禁忌症：①绝对禁忌症：近期(14d内)有活动性出血、做过活检手术、心肺复苏术、不能实施压迫血管穿刺以及有外伤史者；高血压患者血压＞21．3／13．3kPa或不能排除夹层动脉瘤者；有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中(包括TIA者)史者；对扩容和升压药无反应的休克；妊娠者；细菌性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房纤颤且高度怀疑左心腔内有血栓者；糖尿病合并视网膜病变者；出血性疾病，或有出血倾向者，严重的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤患者)；②相对禁忌症：血小板计数＜10×109／L(10万／mm3)；患者已服用华法令类药，但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者；体质过度衰弱者。常用溶栓剂有：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)链激酶(SK)和尿激酶(UK)。用量：rt-PA体重≥65kg者100mgkg／3h，＜65kg者1．25mgkg／3h，SK150万U／h，UK50～100万u／30～60min。Uk有国产品。此外，还有蛇毒制剂包括去纤酶、溶栓酶和抗栓酶。溶栓治疗前先作选择性冠状动脉造影。造影主要征象有：(1)呈边缘不规则的梗阻，有的粗糙呈锯齿状或杵状。(2)梗阻管腔中可见圆形的或不规则形的充盈缺损，为血栓的直接征象。(3)管腔内血栓被造影剂“染色”形成“造影剂滞留”现象。(4)完全梗阻的管腔可以容易地通过引导钢丝或注入造影剂后梗阻的管腔有部分开放，应考虑新鲜血栓形成。溶栓治疗过程中重复冠状动脉造影，可直接观察血管开通情况，结合临床症状的改善及心电图变化以观察其疗效。一般溶栓治疗的成功率约在75%以上。据报告，其成功率以症状(心绞痛)出现后3h内作溶栓治疗者最高。溶栓治疗主要的合并症是出现各种心律不齐(如心室纤颤、房室传导阻滞等)及出血。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。经皮穿刺冠状动脉腔内成形术也是在选择性冠状动脉插管和造影的基础上发展起来的。1977年，Grǜentzig等试制成功冠状动脉成形术气囊导管，同年12月首先在人体进行PTCA，1981年后对部分急性心肌梗塞病者常先用PTCA治疗。PTCA适应症：(1)心绞痛或搭桥术后再出现心绞痛者；(2)急性心肌梗塞4h内溶栓治疗并联合用PTCA；(3)PTCA后再度狭窄者；(4)外科手术过程Fogarty用线导管进行部分扩张可减少搭桥根数。PTCA禁忌症：(1)冠状动脉僵硬钙化狭窄或完全闭合者；(2)冠脉弯曲或扩张者；(3)远端狭窄导管不能进入者；(4)冠状动脉狭窄部分的前后有瘤样扩张者；(5)左冠状动脉主干狭窄者。PTCA并发症：冠状动脉造影中存在的各种并发症都可在成形术中出现，而后者潜在的危险性常更严重而突然。其发生率约5%。冠脉急性梗阻者急需手术，心肌梗塞出现率约3%。因此选择病例最重要，其次技术熟练常是成功的基本条件。近年来PTCA成功率有所提高，大约为90%～95%。单支病变者成功率较高，多支病变者成功率较低，完全闭塞者成功率低。成功标准如下：(1)PTCA后狭窄程度较术前减少≥20%，多支病变所有均减少≥20%，或大多数≥20%；(2)PTCA后跨窄压力阶差＜2kPa，有人认为＜1．4kPa。随着器械的改进、经验的积累和新技术的发展，PTCA的应用已从简单病变扩大到复杂病变，包括多支血管病变、长节段病变、单支多处病变、血管分叉处病变、新近完全阻塞病变甚至左主干病变都可选择性作PTCA。根据不同病变情况采用新技术如双球囊导管、接吻导管等，制定正确的扩张方案，可达到预期效果。PTCA还有一个问题就是术后6个月内易发生血管再狭窄，这是影响疗效的重要因素。为克服血管闭塞和再狭窄，近年来发展了许多新技术，如血管内支架可随球囊导管远端送至病变处起支撑血管作用；还有冠脉内粥样斑块切割导管如Simpson导管、TEC技术、打磨型导管等，以及激光血管成形术、超声导管粥样斑块消融术、高频射频电流血管成形术等，目前虽有临床应用报告，但本身亦有并发症，现仍在探索中，有待今后进一步研究、应用。【参考文献】：1 Morettin L B．Coronary Arteriography．In Cooley RN，et al．Rediology of the Heard and Great Vessels．ed Ⅲ．Baltimore，USA：The Williams and Wilkins Campany，19782 Kent M K，et al．Am．J．Cardiol，1982，49：20113 顾正明．选择性冠状动脉造影4 戴汝平，等．中华放射学杂志，1987，21(1)：15 李润耀．中华心血管杂志，1988，(4)：2486 Palacios I F，et al．Coronary Arteriography and Left Ventriculography．In Eagle KA：The Practice of Cardislogy edll，Boston，USA：Little，Brown and Campany，1989，16377 朱国英，等．中华心血管病杂志，1989，17(2)：1158 徐义枢，等．中华心血管杂志，1991，19(3)：1329 朱国英，等．中华心血管病杂志，1991，19(3)：14510 沈潞华．中华心血管病杂志，1991，19(3)：193(中山医科大学孙逸仙纪念医院郭仰明副教授撰) |
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