| 单词 | 颅脑损伤研究进展 |
| 释义 | 【颅脑损伤研究进展】 拼译：development of craniocerebral injury 颅脑损伤是创伤患者中常见的，其发生率占全身损伤的10%～15%。随着社会的现代化，由车辆所致的交通事故、高层建筑施工中的坠落以及其他原因引起的颅脑损伤患者正趋增加，其伤残亦不断增加。 近30～40年来，不少学者对闭合性颅脑损伤的机制进行了系统的研究。他们采用最新的物理学的、生物学的和病理学的方法在动物或尸体上制作了各种颅脑损伤模型，探索颅骨与颅腔内容物对外力作用的反应，以阐明闭合性颅脑损伤的机理，从而加深对其临床现象的理解，提高诊断治疗水平。在外力打击时，被覆颅骨的头皮富有弹性，可以缓冲外力冲击，并延长其作用时间，对颅骨有明显的保护作用。着力部位的颅骨内外板向内弯曲变形，外力作用停止后又恢复原状，因而没有颅骨骨折亦可发生其下面脑膜与脑的损伤。较大外力引起的颅骨变形超过其弹性限度，则该处可发生呈线形、凹陷或粉碎骨折。有时颅骨变形可波及到整个颅骨，即着力部位的颅骨向内弯曲，冲击点对侧(对冲侧)的颅骨向外凸出，发生整个颅骨变形，外伤时的颅骨变形常可使颅脑发生容积与压力的改变。外力冲击所致脑损伤的病理改变主要为(1)脑震荡：过去认为这是一种脑功能性障碍，但近年来许多学者通过临床和实验研究发现，暴力作用可使脑在颅腔内运动，造成冲击部位、对冲部位、延髓和上部颈髓均可产生组织学的改变。有人提出，头部外伤中的脑震荡现象并不是脑干网状激活系统的功能障碍，而是头部损伤时由于惰性负载所引起大脑表面广泛病变所致。病变大多属于细胞水平的变化，其中有可逆的，也有不可逆的。脑震荡中表现最突出的两个症状即意识障碍(实际上是一种感觉运动障碍)及伤后遗忘，都是由于脑表面广泛损害所引起的；随着外力作用的大小，这两个症状持续的时间及可逆程度各不相同，严重的甚至可使伤者立即死亡。脑震荡已不是一种单纯的可逆性脑干功能障碍，而是一种有轻重不等的阶梯性脑功能及结构上的可逆性的及不可逆性的损伤综合征。(2)着力与对冲部位的脑损伤：一般认为着力处的损伤机理较明确。对冲伤形成的机理一般解释颇多，有负压形成、汽涡或剪力发生、相对移位等数种。但根据Ommaya统计，枕部受击时83%的脑损伤位于额部，而枕部只占约17%。额部受击时，79%的脑损伤位于额部，而枕部只占21%。二者着力与对冲损伤的发生恰恰相反。此外，侧方受击时50%的脑损伤位于着力侧，40%位于对冲侧，10%同时位于双侧。因此，必须结合脑与颅骨的解剖生理特点考虑。前颅窝、中颅窝，骨面粗糙，锐利的蝶骨脊向上突出，当脑组织在其上面前后滑动时，很易引起额叶、颞叶底部挫伤。枕叶紧贴于小脑幕上，表面光滑且富有弹性，脑组织沿之滑过不易受损伤。顶部的颅骨内板光滑，一般较难造成脑损伤，仅有时其表面桥静脉易被撕裂发生出血。受击时如外力未通过头部重心，则可使其发生旋转运动。由于颅骨与脑的旋转惯性不同，可造成脑与颅骨在旋转时相对移位。这时高低不平及边缘锐利的前颅窝、中颅、蝶骨嵴、大脑镰及小脑幕游离缘等处可损伤临近的脑组织与血管，有时颅神经亦可牵扯受伤。此外，受伤时头部位置是否固定与脑挫伤的发生也有关系，头部固定者颅内结构的相对移位小，对冲伤轻；而头部位置不固定者受击后头部移位大，对冲伤重。总之，颅脑损伤的机理甚为复杂，有些方面还有待研究。颅脑损伤的诊断方法中，CT扫描是简便、安全、准确的方法。可以明确地诊断脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血和脑室内出血，还能诊断出临床难以诊断的弥漫性脑肿胀。CT扫描无具体损伤灶可见，仅有脑体积的普遍增大——脑室和脑池受压或消失。Zimmerman等将之视为一类特殊的损害，并认为与创伤、高碳酸血症和／或低血压所致的脑血管阻力改变、脑血流量增加有关。对颅内血肿，CT扫描不仅显示其部位、大小、类型以及有无中脑受压移位和变形、中线结构移位程度或脑疝程度，多次连续CT扫描还可以进一步证实严重头部外伤后颅内形态的动态变化。有些新的病灶不是在首次而是在其后的CT扫描才显示出来，像迟发性外伤性脑内血肿。迟发性脑内血肿的发生机理，尚无统一意见。Brown等认为，可能与控制换气所致的脑静脉压升高，以及脱水治疗降低对抗小静脉渗血的颅内压有关。Macpherson强调局部脑缺血与迟发性脑内血肿的关系。Evans指出，迟发性脑出血的原因可能有二：(1)创伤局部CO2积聚和酸性pH引起血管麻痹、血管渗血；(2)血管痉挛引起局部缺血坏死，导致血管破裂。目前，多数学者认为与外伤直接造成的血管壁薄弱有关。颅脑损伤后的多次连续CT扫描时间，一般为病人入院时及伤后1、3、7、14和30d。Hirakawa推荐，如果患者伤后立即扫描，则第2次扫描应在伤后6～7h。关于颅脑损伤的分类，Teasdale和Jennett(1974～1979)提出格拉斯哥昏迷分级计分法(Glas～gow coma scale score GCSS)引起世界各国的重视，并已在临床中广泛应用。重型颅脑损伤的确定标准是伤后昏迷时间至少6h以上或再次昏迷者，排除因醉酒、服大量镇静剂或癫痫发作后所致的昏迷，不包括火器性颅脑损伤。目前，许多国家的神经外科单位以格拉斯哥昏迷分级检查后计分来确定颅脑损伤的程度。以13～15min昏迷20min内为轻型颅脑损伤，9～12min昏迷20min～6h为中型颅脑损伤，3～8min昏迷6d以上或有天幕切迹疝者为重型颅脑损伤。在治疗和观察颅脑损伤者的疗效和预后过程中，许多学者根据脑干反射和脑中轴损害平面而予以测定。脑中轴损害功能障碍平面纵向自上而下可分为6个等级，它们是：Ⅰ、皮质－皮质下平面，Ⅱ、间脑平面，Ⅲ、间脑－中脑平面，Ⅳ、中脑平面，Ⅵ、桥脑平面，Ⅵ延脑平面。一般认为，间脑中脑平面是脑中轴功能障碍的临界点。凡功能障碍未逾此平面时，约半数病人可望好转，其中3／4恢复满意；反之，如损害逾此平面达中脑平面甚或达下脑干平面，则预后不良，恢复者锐减一半，死亡率倍增。所以，通过脑干反射的观测分析，及时掌握脑中轴损害的动态变化，采取一切必要措施防止损害逾越间脑－中脑平面，乃是提高疗效、降低死亡率的关键。在治疗结果的评定方面，大多应用Jennett和Bond(1975年)提出的格拉斯哥治疗结果分级(Glasgow outcome scale)的5级划分：(1)良好，表示成年人能恢复工作，儿童、青年能就学。(2)中残，表示可以自理生活。(3)重残，需他人帮助照顾生活。(4)植物生存。(5)死亡。评定时间为伤后3个月到1年，最近多主张伤后1年为评定时限。加强监护病室(intensive care unit，ICU)的，设立，严密观察和处理伤后的和手术后的病人，应用颅内压监护仪或多项的监护仪(包括监测心率、呼吸、血压、脑电图和颅内压)，以便及时了解病情的变化，及时进行处理。在严重颅脑损伤的治疗方法中，仍然包括需手术清除颅内血肿和非手术综合治疗。由于CT扫描明确显示颅内血肿给手术前诊断和手术部位提供确切位置，使手术方便。但对于有天幕切迹疝或上脑干功能障碍的病人，在CT扫描前行诊断性钻孔探查，清除血肿，快速脑减压，可使脑移位和升高的颅内压所造成的损害减少到最小程度。近年来，国内外许多医院报告重型颅脑损伤患者的死亡率下降到30%左右，同时病人的生存质量亦有提高。颅脑损伤非手术治疗，多年来国内外进行了大量基础研究，探讨颅脑损伤后脑血管功能变化、脑水肿、颅内压增高等机理，并企图采用各种治疗措施，诸如冬眠低温、过度换气、高压氧和巴比妥类药物用以减少脑血流量。高渗性脱水剂、浓缩人血清白蛋白和利尿剂联合运用可缩小脑体积。持续脑脊液外引流和碳酸酐酶抑制剂应用可减少脑脊液量。同时，在生物化学领域对颅脑损伤后自由基的变化，多种酶量生成、代谢及活性改变等进行研究，以达到临床改善颅脑损伤的治疗效果。总之，对颅脑损伤尚有许多问题需要不断研究，临床预后亦是多种因素决定的，需要在实践中不断提高其疗效，减低伤者死亡率并提高其生存质量。【参考文献】：1 Brown F D，et al．J Neurosurg，1978，48：10192 张天锡．国外医学(外科学分册)，1981，8(5)：262～2663 薛庆澄．神经外科学．天津：天津科技出版社，1990．133～139(安徽医科大学第一附属医院李长元副教授撰；杨次文审) |
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