【儿童生长性颅骨骨折】
拼译：growing fracture
儿童生长性颅骨骨折是指婴幼儿顶盖部分的颅脑损伤造成的颅骨(顶骨、颞骨为主)骨折，呈进行性扩展，同时合并局部脑伤后并发脑膨出或脑室脑膨出。损伤部位继发产生脑脊液囊肿、脑膨出或脑室脑膨出等后遗症，造成脑功能缺失、智能低下或癫痫等严重后果。原发损伤部位的颅骨骨折间隙呈进行性扩展，故称之为生长性骨折或扩张性骨折。此病多发于3岁以内的婴幼儿，以产伤、摔伤或交通事故等引起者多见。临床所见者，多为生长性骨折发生后的继发性损害，即脑膨出或脑室脑膨出、蛛网膜囊肿造成的偏瘫、脑积水、智能低下、癫痫等并发症，严重影响婴幼儿的正常发育，即使通过治疗使病情终止发展，但脑的实质性损害已难逆转，最终导致智力发育不全、语言障碍、肢体活动受限等终身残疾。 儿童生长性颅骨骨折的发生，主要是暴力直接作用于婴幼儿的颅盖及大脑凸面所引起的闭合性颅脑损伤。伤后常有局部头皮血肿，X光平片可见局部有线形骨折，但骨折线宽度(骨折间隙)常在2mm以上。局部帽状腱膜下血肿数日后不见消退，且有增大趋势，并可扪及搏动，此时作局部包块穿刺，常可发现其内容物为脑脊液或脑组织。若未作特殊处理，则局部搏动性包块逐渐增大，颅骨平片发现骨折间隙更趋加宽，并出现相应部位的脑功能损害体征(如偏瘫、失语等)。以后局部搏动性包块、颅骨缺损范围及神经功能障碍等与日俱增。对于本病发生机制的研究，最先由Taveras及Ransohoff等1953年提出。60年代Goldstein(1963)经过动物实验并结合临床观察证实Taveras等的理论，即凸面的颅骨骨折同时伴有局部的硬脑膜破裂、蛛网膜撕裂或脑伤，致使脑组织或脑脊液通过破裂的硬脑膜直接突入骨折间隙，这样不但影响骨折愈合，而且随着脑组织的搏动使骨折缘遭受浸蚀(erosion)，骨折缘逐渐加宽，脑组织或脑脊液形成的囊肿更形疝入骨折裂隙，最后骨折间隙逐渐加宽为骨质缺损，脑组织甚至脑室更形突出，相应部位的脑功能损害也更形加重。Goldstein根据疝入骨折间隙的内容将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型疝入组织为脑组织表面之脑脊液囊肿；Ⅱ型为脑脊液囊肿及部分硬脑膜或骨外膜；Ⅲ型疝入内容为脑组织或相应部位的脑室，故亦称“外伤性脑室脑膨出”，此时撕裂之硬脑膜则更加回缩，使硬脑膜及骨性缺损有增无减。由此可见，发生生长性骨折，致使脑脊液呈囊性膨出或脑组织膨出的基本因素是：(1)颅盖骨折的存在，(2)硬脑膜和蛛网膜的撕裂，(3)婴幼儿脑发育特快、持续不断的脑搏动对骨折间隙的浸蚀。3种因素缺一不可。以上观点，目前已为国内外学者所公认。50年代以来国内外对儿童生长性颅骨骨折的研究及临床报道情况如下：表1
临床表现：婴幼儿颅盖骨(特别是顶骨、颞骨、额骨)骨折后，局部头皮肿胀经久不消，且逐渐扩大并出现搏动，即应疑及此病。此时骨折间隙已有脑脊液囊肿形成或脑膨出、脑室脑膨出已经发生，若局部穿刺，可发现该搏动性包块之内容物为脑脊液或脑组织。X光颅骨平片见原有骨折线已扩大为不同程度的骨折间隙或骨性缺损，原有骨折缘呈唇样外翻，如“火山口样”隆起。因骨折深面损伤的脑组织斑痕愈合或蛛网膜粘连，形成局灶性的脑实质损害，可发生损伤性癫痫，同时根据脑或脑室脑膨出的部位及程度，偏瘫呈进行性加重，且可伴有语言障碍及脑积水等，患儿智力发育随之受限，明显低于同龄儿童。儿童生长性颅骨骨折的治疗：根据对本病发病机制的认识，目前各家意见已趋于一致，即硬脑膜撕裂，脑脊液囊肿或脑组织疝入骨折间隙，脑组织的持续搏动，加之婴幼儿脑发育迅速，使这种进行性损害绝无逆转可能。因此一旦诊断确立，手术切除局部的斑痕组织、脑脊液囊肿，还纳脑组织，修复硬脑膜及骨质缺损，已成为治疗本病的唯一选择。缺损之颅骨可同期或分期修复，视具体情况而定。个别颅骨缺损范围特大，脑室脑膨出严重，且伴有脑积水者，可先行脑室转流，再手术修复硬脑膜及缺损颅骨。癫痫及脑积水等可酌情用药物治疗。手术治疗只能改善症状，终止病情的发展，脑组织的实质性损害及脑功能发育障碍等则无法补救。因此，预防生长性颅骨骨折的发生和早期发现，意义极为重大。儿童生长性颅骨骨折的预防：凡婴幼儿(3岁以内)闭合性颅脑损伤，X光片发现有颅盖骨折(线形或粉碎性)、局部帽状腱膜下有血肿存在，数日后血肿不消退，且有增大趋势，并可扪及搏动，此时宜复摄X光片。若发现原有骨折间隙加宽，再穿刺局部肿块，若内容物为脑脊液或脑组织，则证实骨折下之硬脑膜及蛛网膜已同时撕裂，颅内内容物已开始突入骨折间隙，则本病之诊断肯定，应尽早手术修复撕裂或缺损之硬脑膜，避免局部形成脑脊液囊肿，避免骨性缺损进行性扩大。对婴幼儿顶盖部的开放性颅脑损伤有人只作单纯的头皮清创缝合，未修复撕裂之硬脑膜及清除局部挫裂伤之脑组织，也有发生生长性骨折的可能。特别是非专科的医疗部门，在处理婴幼儿颅脑损伤时，应予警惕。【参考文献】：1 Taveras J．Ranshoff J．，Leptomeningeal cysts of the brain following trauma with erosion of skull；a study of seven cases treated by surgery．J Neurosurg，1953，10：2332 Goldstein FP，et al．Varieties of growing skull fractures in childhood．J Nerosurg，1970，33：253 藏人和，史玉泉．儿童生长性颅骨骨折，中华外科杂志，1965，13：7974 王忠诚．神经外科学(1)．北京：人民卫生出版社，1974，1835 杨维，朱祯卿．儿童颅骨生长性骨折的预防和处理，中国神经精神疾病杂志，1987，13：15(重庆医科大学神经病学研究所杨维教授撰) |