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单词 门脉高压症现代治疗进展
释义

【门脉高压症现代治疗进展】
 

拼译:current treatment progress of portal hypertension
 

外科治疗门脉高压症(HP)的目的主要是治疗它所引起的食管静脉破裂出血和脾肿大引起的脾功能亢进。HP的治疗方法有多种,至今尚无一种方法是绝对好的,各有其优缺点,从远期生存率来看,多种不同类型的手术之间并无明显的差别。随着对HP的研究,人们不断地进行再认识,认识到HP患者的预后并不取决于其治疗方法,而主要取决于肝脏的病理程度和过程。目前HP的治疗已经进入一个新的时期,一个对PH进行早期治疗、持续治疗和终身治疗的时期,一个内外科联合治疗的时期。

理论研究 自1894年意大利病理学家Banti提出此病原发于脾脏,并命名为Banti氏综合症以来,人们对HP的发病机理进行了深入的研究,现已形成“肝脏结构紊乱学说”、“内脏循环高动力学说”、“递质代谢障碍学说”3种主要的理论体系,它们是不同治疗方法的理论基础。

1.肝脏结构紊乱说。主要认为门静脉不存在静脉瓣,当肝脏内病变导致门静脉回流受阻时,则门静脉压力相应的增高,从而导致门脉系统的侧支循环的开放,该学说是门体分流术的理论基础。

2.内脏循环高动力说。根据Obm定律,ΔP=Q×R,即门静脉压力取决于门静脉的阻力和门静脉的血流量,内脏动脉系统的高动力灌注会增加门静脉的血流量,加之肝内外大量动静脉短路形成,致使门脉系统的容量剧增而导致HP。该学说是脾动脉结扎术和脾切除术疗HP的理论基础。

3.递质代谢障碍说。由于肝硬变时肝功能受损以及其它原因引起体内的神经介质、激素等液递物质(如血管紧张素、胰高血糖素、胃泌素、雌激素等)代谢障碍,从而使全身的和内脏的血液循环紊乱,造成门静脉血流量和阻力增高,形成HP。该学说是当前药物治疗HP的理论依据。

非手术治疗 此领域的研究工作近年来发展很快,由于基础理论的研究成果、新的药物及新的仪器应用于实践,已经取得可喜的结果。

1.药物治疗。自80年代初Lebrec首创全球药物降压以来,不断地有新的药物研制出来并应用于临床。目前用于降低门脉压的药物主要有两大类:一是缩血管药物,用以减少内脏血流量,它们是血管加压素及其衍生物、生长抑制素和β受体阻断剂。前两者主要用于出血期,而β受体阻断剂主要用于预防出血,应用经验较为成熟的是非选择性β受体阻断剂心得安。二是扩血管药物,以降低门脉系统的血管阻力,主要是硝酸甘油、消心痛、α受体阻断剂等。这两类药物常联合应用,对肝功能Child A、B级,总的有效率为50%~70%,只有在内科治疗无效时才考虑手术治疗。

2.气囊压迫法。由Westphal于1930年首创,迄今仍在广泛应用,是对曲张静脉破裂止血效果最确切的一种方法,止血率70%,但拔管以后24~48h内再出血率约60%。

3.介入栓塞疗法。它不能降低门静脉的压力,而是针对由PH引起的食管静脉破裂出血,急诊的止血率为85%。包括(1)经内窥镜食管静脉曲张硬化剂注射疗法(EIS):由Cragoord于1939年首创,主要作为大多数病例的初步治疗,远期再出血率75%,近期再出血率30%,不主张行预防性EIS,凡EIS治疗失败者,应改行手术治疗。(2)经皮经肝门脉穿刺食管静脉曲张栓塞疗法(PTO):Lunderguist于1974年行PTO成功,止血率为71%~94%,但远期再出血率为13%~86%。(3)脾栓塞术:是一种内科性的脾切除术,Maddison、Trojanouski分别于1973、1980年报道用于治疗上消化道出血,现主要用PTO+脾栓塞术治疗消化道出血。(4)经脐静脉途径栓塞术治疗食管静脉破裂出血。

手术治疗 随着病情的进展,HP患者常最终出现食管下端静脉曲张、破裂出血和脾肿大,并出现内科治疗难以克制的脾亢,被迫采取外科手术治疗,但迄今为止,尚无一种公认为理想、合理、远期效果满意、从根本上解决问题的方法。理想的PH手术应该具备以下标准:(1)生存质量提高;(2)再出血率低;(3)远期存活率提高。目前PH手术方式分成两大类,即分流术和断流术,这两类手术各有其优缺点,许多外科学者将其两者结合,即分流十断流的联合性手术。这两大类手术间从远期生存率来看并无明显的差别。全肝移植术的成功,不仅治疗PH,还可治疗原有的肝脏疾病,是近年来PH外科治疗领域的重大进展,成为治愈肝硬变的最终方法。

1.分流术的地位及评价。分流术是一种选择通路的办法,将门静脉血流在入肝前引流到体静脉,从而达到减低门脉压力目的。它又分成传统的门体分流术和选择性分流术。(1)传统的门体分流术(PSS),是指门静脉主干或其属支与体循环腔静脉直接吻合或间接吻合的分流术,包括门腔静脉吻合、脾肾静脉吻合、肠系膜上下腔静脉吻合。目前这种传统的门体分流术有减少施行的趋势,这是因为通过实践发现PSS肝性脑病和肝衰发生率高,从对PH血液动力学观察人们认识到两个基本问题:①肝硬变时,门脉压升高应被视为机体一种代偿功能的表现,用以维持门脉血向肝灌注即向肝血流量,因而门体分流术势必导致向肝血流量的减少,加重原有的肝脏损害,同时门静脉血不经肝脏处理而直接进入体循环,出现分流后患者发生肝性脑病和肝衰。②门脉循环系在功能上分为两个区,即脾胃区和肠系膜区。脾胃区的冠状静脉压力高于肠系膜区,因而脾胃区的压力升高是形成食管胃底静脉曲张的主要原因。鉴于上述两个原因,现倡导限制性门体分流术(即吻合口限制在8~12mm,以期达到既有部分向肝血流的存在,不致因为向肝血流量减少过多而导致分流术后肝性脑病)和针对脾胃区高压的选择性的或区域性的分流手术。(2)选择性的分流手术,远期脑病发生率低,生存率较高,尤其在非酒精性肝硬化的病例,有以下两种代表性术式:①远端脾肾分流术(DSRS),又称Warren手术,即保留脾脏的远端脾静脉与肾静脉端侧吻合。DSRS通过胃短静脉、脾静脉、分流吻合口和肾静脉使食管曲张静脉血流减压,其优点:a.选择性地降低脾胃区的压力,可以使PH的食管下端静脉曲张破裂出血的机会显著下降;b.肠系膜上下静脉血分流甚少,因此肝性脑病的发生率低,c.保留脾脏免疫器官;d.术后肝功能维持较好,有较高的生存率。但经20余年的实践认识到,采用该术式;a.脾亢依然存在;b.和传统的PSS相比,远期的死亡率、脑病率和存活率并无显著差别,但栓塞率较高;c.手术复杂,不适应急诊手术。①胃左腔静脉分流术(LGCS):由日本Inokuchi设计,采用自体大隐静脉架桥,一端与胃左静脉端端吻合,另一端与下腔静脉吻合,同时切除脾脏并离断胃大弯及胃后壁的血管。从理论上说是一种最合理的术式,对胃底和食道下端曲张静脉直接进行降压,不对门静脉灌注构成影响,但LGCS手术难度大,结果很难重复而报告不多。

2.断流术的地位和评价。基于对HP血液动力学的认识,要求手术既要保证肝脏的门脉血供,又要控制曲张静脉破裂出血,门奇断流术(PAD)的合理性在于:(1)术后门脉压力不是减低,而是增高,保证入肝血流的增加,从而有利于肝细胞功能的改善。(2)是针对脾胃区高压的手术,针对性强,止血作用即刻发生。PAD大致可以分成:①贲门周围血管离断术(Hassab);②贲门周围血管离断加食管下端横断术(Sugiura);③食管下端胃底切除术(Hunt);④胃底横断术(裘法祖);⑤食管下端吻合器横断术(EST)或称钉合模断术;⑥栓塞性断流术,即切除脾脏,以栓塞剂完全阻断门静脉闸的反常血流,在已经起到断流作用的基础上又栓塞贲门内外的曲张静脉,包括高位食管支,断流彻底性可以和贲门周围血管离断近似,但有发生异位栓塞之虑。PAD的手术操作简单,但术后复发率、再出血率较高,可能的原因有:a.断流不彻底,高位食管支未处理;b.贲门周围血管断流后,粘膜下血管仍有扩张,存在着反常血流;c.其他异常反流支或代偿反流支未行处理。

预防性手术研究 预防性手术是指PH病人从未产生食管下端静脉曲张破裂出血即进行手术,旨在预防出血的发生。对预防性手术历来就有争论,一般说因病人未出过血,手术条件好,术后并发症少,而得到一些学者的推崇,在日本的研究资料表明,预防性手术患者出血率为不作预防性手术的1/6,5年生存率高出34.29%,所以主张行预防性手术,基本上行预防性的PAD。但多数西方国家学者普遍不赞成作预防性手术,原因是并非所有PH患者都出现食管静脉曲张,即便出现食管静脉曲张也并非都出现出血,大约各占50%左右,而且目前尚无科学依据预测某一个体发生出血的危险系数有多大。

肝移植在治疗PH中的地位 目前所有治疗肝硬变门脉高压的方法均是姑息性措施。肝移植不仅治疗肝脏疾病,也同时治疗HP,可从根本上解除PH的病因,这是近年来的重大发展。正位肝移植(OLT)患者的生存率逐年改善,报道2年生存率为76%,4年生存率73%,而分流术和硬化剂治疗的4.年生存率仅为31%和59%,这些统计资料表明,肝功能Child C级肝硬变病例,如硬化剂注射未能控制食管曲张静脉出血,只要不存在禁忌,应考虑行OLT,对已施行门体分流而失败的病例,亦可以行OLT。

现阶段的供肝保存、手术技术已渐成熟,特别是抗排斥反应的环孢霉素的应用,使肝移植已被视为较安全的手术。英国剑桥医院至今已行OLT 700多例,在适应征中肝硬变占第1位,而肝癌降为第2位,且患者5年生存率已达50%以上,说明已具有很好的临床应用价值。

OLT为彻底治愈HP开辟了广阔的前景,成为适用性手术。但由于供体的来源困难,所需的技术条件、设备条件高,OLT尚不能在全世界范围普遍开展。

【参考文献】:

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8 Iwatsukis S,et al.Surgery,1988,104:697

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(安徽医科大学第一附属医院刘弋副教授撰)

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