| 单词 | 中医治疗慢性肾功能衰竭的研究进展 |
| 释义 | 【中医治疗慢性肾功能衰竭的研究进展】 慢性肾功能衰竭(CRF)是多种慢性肾脏疾病晚期的严重综合证候群，治疗颇为棘手，肾移植术和血液透析虽为有效的治疗手段，但条件要求高，经济负担大，并有一定的毒副作用，难以普及。中医中药治疗本病取得一定的临床疗效，日益受到广泛的重视。CRF属中医学关格、癃闭、水肿、虚劳等病范畴，其病机为脾肾衰败、气化无力，湿浊壅滞三焦，以正虚为本，邪实为标，临床表现出虚实夹杂、寒热并存之证。在临床实践中，有的医家主张辨证分型处方用药，如将CRF分为脾肾阳虚者、肝肾阴虚者、脾肾气阴两虚者、阴阳两虚者，同时，辨明邪实的性质，如挟湿、瘀、痰、风的不同，认为这样更符合CRF正虚邪实的病机特点。有的医家根据(或自创)一定治疗法则处方用药，如“温阳泄浊”、“保肾气”、“活血化瘀”、“通腑泄浊”、“益气养阴和络渗湿”等；有的医家则以固定成方(包括自拟)或单味药为主治疗，其中较常用的方药为温脾汤、保肾甲丸、中药灌肠方、大黄附子汤、大黄、丹参等。应用以上治疗方法，均能取得一定的疗效，显示了以中医药治疗CRF具有广阔的前景，也为进一步开展研究打下了基础。近年来，由于引进大量的现代观察和实验手段，使CRF的科研水平有了很大的提高。 辨证分型的微观化 探讨CRF中医辨证分型与内分泌、免疫、微量元素等现代观察指标间的内在联系，对于发展中医理论、指导临床用药及判断疗效具有很高价值。刘慰祖等观察35例慢性肾衰患者血清微量元素含量，表明血清Zn在慢性肾衰阳虚组显著低下(P＜0．01)，阴虚组与健康人组无显著性差异，Cu／Zn值在阳虚组较阴虚组及健康人组显著升高(P＜0．05和P＜0．01)。因此，血清Zn值低下、Cu／Zn值升高可作为CRF阳虚辨证的客观指标之一。张庆怡等检测43例男性CRF患者的性激素，发现患者睾酮(T)显著降低(P＜0．05)；雌二醇(E2)及E2／T值显著升高(P＜0．05和P＜0．01)。按中医辨证将43例患者分为肾阴虚者和肾阳虚者，两组患者症状表现不同，性激素改变也有差异。其中肾阳虚者T明显降低，E2不升高，E2／T值明显提高；肾阴虚者E2和E2／T均显著升高。陈梅芳等观察CRF肾虚患者下丘脑－垂体－甲状腺轴、肾素－血管紧张素－醛固酮系统及免疫指标的变化，T3、T4、C3、CH50和甲状腺刺激素(TSH)均显著低于正常值(P＜0．01)，肾阴虚患者则表现为T3、TSH、IgG、ERFC均显著低于正常值(P＜0．01)。余青萍等测定CRF患者3种尿酶AKP、LDH和γ-GT的含量，发现尿酶值的变化与中医辨证分型有相互依存的内在联系，随着CRF逐渐加重，血清肌酐逐渐上升，尿酶活性则逐渐下降(以γ-GTF降最为明显)，依照肾脾肺心肝的顺序，五脏受累的数目逐渐增加，故3种尿酶的测定值可作为五脏宏观辨证与微观辨证相结合的指标之一。陈志伟等对102例次CRF患者测定FDP，尿抗体包裹细菌试验(ACBF)、血及尿β2－微球蛋白、尿血渗比、尿圆盘电泳，观察中医辨证分型与上述指标的关系，发现阳虚型者高分子蛋白尿比例最高，尿血渗比多小于1，阴虚型者尿血渗比小于1者最少；气虚型者FDP阳性率明显低于阴虚、阳虚型者；夹风型者混合性蛋白尿比例最高，湿热型者ACBT阳性率最高，而血瘀型者FDP阳性率无明显增高，提示CRF的上述实验室检查与中医辨证分型间有内在联系。有效方药的研究 近年来，有许多关于治疗CRF有效方药的报道，其中一些通过现代观察指标阐明了疗效机制，有的在取得临床疗效的基础上进一步开展实验研究，验证临床结论，均显示了较高的研究水平。王钢等以益气养阴胶囊治疗慢性肾衰气阴两虚患者35例，总有效率为85．7%，明显优于肾炎四味片对照组的57．1%(P＜0．01)；男性患者用药后有降低E2含量、提高T含量、调整E2／T值的作用。邹燕勤等以保肾甲丸(党参、黄芪、巴戟天、鹿角片、杜仲、地黄、枸杞子、当归、桃仁、红花、丹参、六月雪等)治疗CRF22例，总有效率为68．8%，动物实验证明该方药有提高存活率、增加体重、升高血浆蛋白、降低BuN、提高肾浓缩功能、抑制肾结缔组织增生和渗出的作用。陈奕庆等以中医灌肠方(生大黄、肉桂、槐花、龙骨、牡蛎、锡类散等)保留灌肠治疗CRF25例，总有效率为80%，而西药对照组有效率为68%，经该方药治疗的CRF大鼠摄食量及体重增加，BuN、Cr明显下降。熊宁宁等用血肌酐的倒数(1／Scr)与病程时间的直线回归分析方法研究辨证施治对CRF病程的影响，结果表明，用“保肾气”为治则可明显延缓CRF的进程；在此基础上，实验资料证实维护肾元的中药保肾乙丸(黄芪、党参、太子参、山药、地黄、山萸肉、制首乌、枸杞子、桑寄生、杜仲、怀牛膝、桃仁、红花、泽泻)能够明显降低CRF的BuN、Cr，提示维护肾元中药有降低氮质潴留的作用。卢君健等以活血化瘀药为主治疗慢性肾衰，患者的血浆粘度和红细胞电泳时间明显降低，肾功能显著提高，可见中药通过改变慢性肾衰患者的血液流变学异常，进而改善其血循环状况，对增加肾血流量及恢复肾脏功能有很好的作用。郑平乐等观察温脾汤对CRF大鼠的治疗作用，结果表明，大鼠血中BuN、Cr显著降低，高磷、高钾、低钙状况改善，缬氨酸、亮氨酸、酪氨酸水平上升，胍类化合物受到显著抑制，大鼠寿命延长。大黄是治疗慢性肾衰的重要药物，除了配合它药内服和灌肠外，其单味药内服或以大黄注射液静滴，均有一定效果。华增祺等对大黄灌肠治疗慢性肾衰进行氮平衡研究，治疗后患者血尿素氮下降，平均粪氮含量增加；尿尿素氮下降，氮平衡和分清校正氮平衡有所降低，维持氮有所增加，提示大黄灌肠有增加氮代谢产物排泄作用。黄少明等研究大黄对大部分肾切除大鼠肾功能的影响，发现大黄可使大鼠血肌酐升高减慢，24h尿蛋白减少，尿渗透压升高，残余肾间质淋巴细胞浸润减轻。大黄治疗CRF的机制是多方面的，其降低BuN，除通腑泄浊解毒作用，可能还有以下3个方面机理：(1)通过神经体液免疫系统的调节改善肾功能，促使体内毒物排·出或减少其毒害作用；(2)大黄的解毒与其降解血内中分子含氮化合物的作用有关；(3)大黄中的活性成分乐丹宁具有促进蛋白合成的作用。慢性肾衰患者大多存在不同程度的高凝状态，用活血化瘀药丹参液治疗CRF取得很好的效果。董德长等以丹参液静滴治疗CRF伴高凝态患者，其高凝指标和肾功能均有所改善。但二者的变化无一致关系，认为其作用机制除了丹参具有抗凝和调整纤溶活力的作用外，还可能与其具有调节代谢、免疫和神经系统等多方面的功能有关。动物实验资料证实，丹参提取物在造型的第6、12、18天使造型大鼠肾小球滤过率明显增高，第6、12天使肾血流量明显增加，但在第24天和第30天对上述指标无明显作用，提示丹参提取物对轻度的、中度的肾脏损害肾衰的大鼠血管系统有一定的调整和逆转其病变的作用。动物模型的复制 用家兔和大白鼠制作符合人类CRF动物模型开展实验研究，对于药物的筛选及疗效机制的探明均有重要意义。在以上的动物实验研究中所涉及的造型方法，主要有以下几种：(1)腺嘌呤模型：异常高浓度的腺嘌呤通过黄嘌呤氧化酶的作用变为极难溶于水的2．8二羟基腺嘌呤，后者沉积于肾小管，并导致肾功能障碍。以含0．75%腺嘌呤的饲料喂养大白鼠大约两周，大鼠表现为氮质血症，电解质紊乱，肾实质损伤以及内分泌紊乱，表现为脾肾阳虚型。该模型简便易行，对大鼠损伤较小，随着投腺嘌呤的日数延长，可以得到轻、中、重度的CRF模型。(2)肾大部切除模型：大白鼠经大部分肾切除后，残余存在的肾单位中有血液动力学改变(高灌注、高滤过)，导致肾小球毛细血管进行性硬化，最终引起肾功能障碍。手术切除大白鼠全肾的70%～75%肾组织后，约需14～16周，大鼠出现肾衰。该模型实验动物从外表现象及蛋白尿、BuN、Cr和肾小球病理变化分析，属肾气虚衰而有瘀积的虚中挟实证候。(3)冷冻手术模型：用冷冻的方法致使家兔肾脏局部坏死，随着坏死组织引起的炎症反应，刺激纤维结缔组织增生，继续破坏残存的肾单位，最终导致肾功能衰竭。手术直接冷冻面积加上由于冷冻而累及周围组织的损伤面积共占兔肾总面积的65．8%，从手术至出现CRF的过程需6～8周。该模型与肾大部切除模型在光镜、电镜上的结果一致，与人类局灶节段性肾小球硬化极相似。CRF的中医药研究已有了很大的起色。在今后的研究中，首先必须建立统一的CRF中医诊断、分型、疗效标准，制定严密的科研计划，提高临床疗效的可能性和可重复性。从CRF现存的分型方法来看，认为以正虚分型较好，将实邪作为兼证来处理，这种分类方法能明确地反映虚实的兼挟转化，标本的主次缓急，既符合CRF本虚邪实的病机特点，临床又较为实用，值得进一步深入研究。引进现代的观察指标，探明其与中医证型和症状之间的内在联系，对于中医辨证施治的微观化具有重要意义。就当前所引进的指标来看仍有一定的局限性，许多与CRF的发病及病程进展关系极为密切的指标，如甲状旁腺素、胃泌素、胰高血糖素等也应尽早引入中医的研究领域。此外，各项指标的观察多限于CRF的肾阴虚和肾阳虚，远不能全面反映CRF时虚实夹杂、寒热并存，多脏腑、多器官相继受累的病变特点，故今后应全面地引入现代指标，系统地研究其与中医辨证施治的内在联系，使得中医理论的现代化进一步发展、完善。对有效方药的研究，应注意CRF不同阶段、不同证型的病理特点，选用适当的方剂；对专病专方(药)的研究，尤其应注意该方(药)的适应范围。开展动物实验研究，能进一步验证临床疗效及阐明疗效机制，研究结果更加客观、可信，但CRF的发病机制极为复杂，病因多种多样，必须进一步研究制作更为符合人类CRF病理特点的动物模型，如CRF最常见的原因是慢性肾小球肾炎，而现在尚无动物模型能够反映；当然还应加强符合中医特点的动物模型复制方法的探索，以便能更好地开展中医辨证施治及有效方药的研究。【参考文献】：1 陈梅芳，等．中西医结合杂志，1983，3(6)：3282 卢君健，等．中西医结合杂志，1985，5(5)：2743 刘慰祖，等．上海中医药杂志，1986，4：34 邹燕勤，等．江苏中医杂志，1986，9：95 陈奕庆，等．江苏中医杂志，1986，6(2)：776 余青萍，等．武汉市医学科研，1986，2：87 陈志伟，等．中西医结合杂志，1988，8(7)：3958 王钢，等．南京中医学院学报，1988，30：79 张庆怡，等．中医杂志，1989，5：28710 熊宁宁．中华肾脏病杂志，1989，5(3)：187(安徽中医学院陈奕庆、廖圣宝、张景湖、张俊撰) |
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