【行为医学与健康】
拼译：behaviral medicine and health
1992年世界卫生组织(以下简称WHO)公布一个新数字：人类死亡因素中，60%是不良行为引起的，较1977年美国因不良生活方式和行为致死者占48．9%又增加了11%；而中国调查的结果占37．3%，见表1。 表1 中美两国影响健康的四个主要因素 
从表1可见，中美两国都是生活方式和行为居4种因素的首位。无论在脑血管病、心脏病、恶性肿瘤和意外死亡前4位死因以及全部死因，都是生活方式和行为占首位。按生物医学模式，心血管疾病是因血脂过高、动脉硬化引起，恶性肿瘤因致癌物激活。随着人们认识层次的深化一转变到生物心理社会医学模式，看到在这些生物学因素背后存在大量的社会和行为因素。摄入动物脂肪过多行为才引起高脂血症，使胆固醇积蓄于动脉壁而致硬化；吸烟行为既可加速动脉硬化(特别是冠状动脉)，又可增加血小板的粘滞度，易使血栓形成，造成心肌梗死；身体缺少锻炼行为，使心肌收缩力不强，适应性差；吃盐(钠)过多行为，导致钠滞留体内水分，增加血量，血管呈高压引起高血压；A型行为(争强好胜、时间紧迫、无端敌意)激活神经和内分泌系统的兴奋性反应，引起冠心病、高血压和糖尿病等。据卫生部信息中心预测，高血压病在90年代后将增加3倍。全球每年有250万人死于与烟草有关的疾病(慢性支气管炎、高血压、冠心病、恶性肿瘤等)。WHO估计全世界有10亿人有精神心理障碍。北京、天津成年妇女年半数超过平均体重，是高血压和心脏病的祸根。据预测，2000年中国约有10%的居民患高血压。1984年WHO专题报告提出：防治恶性肿瘤要靠社会和行为措施。行为=f(个人·环境)，f为函数，环境包括自然环境和社会环境。1978年在美国耶鲁通过的行为医学定义是：“把健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术结合起来，用于疾病的预防、诊断、治疗和康复的一门边缘学科”。国外医学院校讲授此课约200学时左右，并有日益增加的趋势，以适应行为干预的需要。美国自60年代以来用行为干预措施防治心血管病；在1963～1980年期间，烟制品减少27．1%，奶和奶油减少24．1%，牛油减少33．3%，蛋类减少12．3%，动物脂肪和油减少38．8%，植物脂肪和油增加57．6%，鱼类增加22．6%(含不饱和脂肪酸较多)，因而使同期各年龄、不同性别和种族的人群的冠心病和脑血管病死亡率明显下降，见表2。表2 美国各年龄组脑血管病和冠心病下降情况
上述情况不仅美国如此，十几个发达国家皆有此倾向，使这些国家人群的平均寿命在70年代后又逐步延长，结束了50～60年代徘徊不增的局面，他们的经验主要是进行了行为干预。日本原为胃癌高发国，通过少吃盐制品、多吃新鲜菜果和牛奶，使胃癌患者死亡率1982年比1950年下降36%。美国制订1980～2000年防治癌症计划，主要通过减少吸烟(由37%减到＜15%吸烟率)，减少脂肪摄入(占热量＜30%)，增加纤维素(由10g增到20～30g)3项主要行为措施，预期可使癌症患者死亡率下降50%。美国卫生部1990年对预防保健战略作评价时指出，1972～1984年心脏患者死亡率下降33．9%，中风患者死亡率下降47．8%。提醒卫生部，过去的临床战略不仅成就不大，而且使卫生经费开支从占国民生产总值的6%增到11．7%还嫌不足，因此必须转而实行行为干预战略。不良生活方式和行为主要包括形成习惯的不良生活方式和行为(烟、酒、饮食失调等)、成瘾行为、自杀行为、致意外行为、神经症行为以及A、B型行为等，它们具有泛影响性、层次性、累积性和靶器官(系统)的相对特异性。行为诊断可通过临床或现场观察、仪器测定、问卷调查和情境模拟等获取信息。行为研究重归纳、看事实，动态地直接地研究人的活动。例如，中国某大学对35年学生休学原因分析资料，因病学休学的以神经衰弱和精神病为最多，占52%，证明与社会心理因素密切相关：其他名牌大学也有此倾向。美国加州人口实验室用前瞻性方法研究个人行为因素与寿命的关系，经15a观察，得出永不吸烟、经常锻炼、少量饮酒或不饮酒、每天睡眠7～8h、保持合理体重、不吃零食、坚持吃早餐共7个因素都有者，比只有2～3个因素者增寿11a(45岁以上)。又如人的智力、情绪和生理节律周期分别为33、28、23d，若3种周期处于低潮时，人的注意力往往不集中，常发生意外。浙江汽车运输公司据此原理管理532名汽车司机，3个节律均处于低潮者不出车，6个月使车祸发生率下降41．6%，受伤人数减少40%，死亡人数减少88．8%。医学的研究重点在高危人群、高危环境和高危反应者。丧偶者、离婚者、离退休者、失恋者、失学者、失业者、残疾人为高危人群。社会动乱、家庭不和、经济破产、法律处分、水旱火警等灾害等为高危环境。上述3个节律处于低潮时为高危反应。中医说喜怒忧思悲恐惊“七情”可致病皆为高危反应。故国内外学者制订紧张生活事件量表，把高危因素变作生活变动单位(LCU相当分数)，以便量化。心身医学家的研究资料表明，有爱情生活、人际交往良好、积极乐观的人，通过心理神经免疫学作用，使T细胞等体内“信息物质”大量产生，有助于防止感冒，加快伤口愈合，抵抗癌症生长，减少心身疾病的发生。中国初诊病人的1／3、美国初诊病人的1／2为心身疾病，被临床医生忽视而当作躯体性疾病来治，常事倍功半。不良生活方式和行为又称自身创造的危险性或慢性自杀，要靠自我保健去克服。自我保健不是各自为政，而是激发人的潜能(目前只用了百分之几)，加上社会支持和医生指导。健康教育可提高人们自我保健意识和知识，自觉改变不良行为。美国7个州高血压患者经过10年健康教育，有24%的人血压降至正常水平；1982～1985年，因高血压到医院接受检查和监测人数增加52．7%，其他原因就医者只增加4．8%；1979年每日人均摄入钠量为4～10g，1982～1984年已减到2～3g；1985年与1979年相比；群众认识高血压可能是冠心病的因素由24%升到92%，78%的人认识高血压与中风有关，91%的人认识吸烟与冠心病有关(原为32%)，86%的人认识胆固醇与冠心病有关(原为11%)，60%的人认识糖尿病与冠心病有关。通过健康教育提高人们的认识，自觉执行自我保健措施，取得表2所述冠心病和高血压发病率下降的明显效果；其他疾病也有类似情况。因此WHO认为健康教育是“90年代的卫生战略”。健康教育是通过传播与教育的方法向全社会普及卫生科学知识，强化人们的健康意识，建立或改变与健康相关的行为，促进人群健康的一项事业。WHO认为：“健康教育是有关个人、集体和社区一切影响健康的信念、态度和行为的活动，以及为了健康而进行改变过程的努力”。两个定义都强调落实行为改变。过去人们称卫生宣传，意思不够准确。现代健康教育认为：知识、态度、信念、行动(KABP)是健康教育的4个环节。适应人们生活方式的改变，建立新的生活方式和行为模式，是健康教育的根本任务。行为医学是健康教育的基础学科，有人说健康教育工作者是“改变人类行为的工程师”。行为的产生受知识、个性、信念、态度、需要和价值观影响，通过注意、认识、联想、信服、需要、决心、行动等一系列心理活动而形成。故进行健康教育需研究健康行为学、健康传播学、健康心理学、公共关系学等。上海已把健康教育作为实现2000年卫生发展规划的首要任务；天津市“四病”(高血压、冠心病、癌症和脑卒中)防治规划中，提出“永不吸烟、少吃钠盐、合理饮食、经常锻炼”作为目标的健康教育要求。行为医学虽然已成为世界各国研究的热点，但同时也有不少难点。热点是由于“生活方式病”比重越来越大，研究行为干预以对付心脏病、高血压、恶性肿瘤和意外死亡的挑战。难点是行为形成的多因果性、行为发生的多变性、行为测定的复杂性，而它对健康影响有潜袭性(即不易为人知晓，发觉时已晚)、累积性(不发生急性危害，一旦形成不易消失)、泛影响性(无特异定位，影响广，常突破某一脏器系统而致病)，加上过去对行为科学缺乏认识，给研究工作带来一定困难。研究和开展行为医学必须结合“人人享有卫生保健”的目标进行。不少学者认为21世纪将是“行为科学时代”。【参考文献】：1 David C．Pearson et al．Preventive Medicine，1987，16：783～7952 梁浩材．社会医学，长沙：湖南科学技术出版社，1988．56～573 美国1990年国家卫生目标的中期评价(卫生部信息中心内部交流)，1989，9～134 陈心广．行为医学，上海：上海科学技术出版社，1989，7～45(中山医科大学梁浩材教授撰) |