| 单词 | 急性坏死性胰腺炎外科治疗的进展 |
| 释义 | 【急性坏死性胰腺炎外科治疗的进展】 急性坏死性胰腺炎为急性胰腺炎的一种严重类型，约占胰腺炎的6%～19．7%。近年来它在中国的发病率有上升趋势，它具有发病急、进展快、病情重、并发症多、死亡率高的特点，病死率高达30%～100%，绝大多数患者死于感染及中毒性休克、肺炎、呼吸衰竭或多脏器机能障碍。急性期过后的主要并发症为胰腺脓肿、腹腔脓肿、严重全身感染、消化道出血、腹腔内出血、胰瘘、假性囊肿等；恢复后主要的后遗症为糖尿病及慢性胰腺炎。处理本病极为棘手，尤其在手术指征的决定、手术时机和手术方法的选择以及预后迄今尚无一致的观点。近年来随着现代诊断技术的发展，可在疾病早期就诊断出局灶性胰腺坏死，治疗方法也由主要采用非手术疗法发展到手术疗法和近来倡议采用的选择性手术疗法。在胰腺炎的治疗方面，特别重视对胰管高压的解除，包括解除胰管梗阻和抑制外分泌的功能、鼻胃管减压、抑胆药、碳酸酐酶抑制剂、生长抑制素的应用等，都是用于减轻胆道内的压力。经内科处理无效的患者，应断然采取剖腹探查，手术目的是稀释和排出有害的酶性液体和清除胰内外坏死的和感染的病灶，并防止和减少并发症的发生。由于早期诊断及合理处理，近年来本病患者死亡率显著下降。 腹腔灌洗 急性坏死性胰腺炎患者，因吸收有毒物质而造成多器官功能衰竭。因渗出液中含有丰富的血管活性物质，有的腹腔渗液可多达2000～3000ml，利用腹腔灌洗法可迅速地、有效地清除毒性腹水。主要通过三腔管滴注灌洗，使有害的酶性液体得到稀释，并和坏死组织脱落的小碎片一起被加速排出，从而达到治疗的目的，灌洗液一般采用含电解质液体，如林格氏液1L内加50%GS、30ml、肝素2mg、氨苄青霉素0．5g。每次灌入1L，30～60min滴完。Kanson竭力提倡对坏死性胰腺炎采取灌洗法治疗，获得较好的疗效。Kivilaakso将35例急性严重型胰腺炎患者分为两组，甲组进行胰体尾部切除，乙组进行腹腔灌洗，术后两组处理基本一致，治疗结果：胰腺切除组优于灌洗组。因此，腹腔灌洗法对轻型胰腺炎是可行的，而对严重的坏死性胰腺炎是不足的，但它作为术前准备和手术后对胰床及胰外侵犯区进行灌洗仍是可取的。在连续灌洗2～4d后难免不出现引流不畅、继发感染，应注意加以防范。引流术 1968年Waterman提出早期引流术，效果较佳，很受临床医师的重视。为了保证胃肠引流、减低肠道内压力，同时也为了在急性期后灌注要素饮食，有作者提出用三管引流术，采用闭式吸引，以引流胰腺附近的小腹腔；用胆囊造瘘术或T管引流胆总管；胃造瘘或空肠造瘘。其目的是解除胆道压力，清除胰床渗液，引流上消化道胃肠液体，减少胰腺分泌。该法对胆总管下端梗阻所致的急性胰腺炎是可行的，但对有胰管阻塞的患者并不能从根本上解除胰管压力。为减低胰管压力，有作者选择胰腺组织较健康的部位切断胰管，引流胰液，减低胰腺的张力，从而使胰腺变软、体积缩小、血运改善，促使炎症逐渐消退。在切断胰管的下方置一多孔乳胶管，引出皮外作固定，并接引流瓶，这种胰管切断外引流术效果较满意。坏死胰腺组织清除术 出血坏死性胰腺炎不仅局限在胰腺实质，而且波及到小网膜腔、腹膜后、肠系膜血管根部、左右结肠后壁，因而不仅要尽可能地清除胰腺坏死组织，而且强调清除胰外侵犯区域的重要性，应切开十二指肠外侧腹膜，翻转十二指肠外侧，显露胰头部，尽力清除坏死组织，清除后的胰床应做充分引流，左右下腹部也应置引流管，或做负压吸引。胰腺切除术 仅仅清除胰腺坏死组织，很难保证残留胰腺组织不继续化脓坏死，并可导致术后病情恶化和诸多并发症的产生。因此，针对一些胰腺实质坏死范围较大又较集中的病变，主张根据病变范围的不同，选择性采用胰左半部分切除术、次全切除术或全胰十二指肠切除术，究竟要切多少胰腺，因早期手术胰腺坏死部分还没有和有生机的胰腺有明确的界限，结果不是切得过多，就是切得太少。如切除70%以上胰腺就可能造成终生糖尿病，尽管有作者认为术后糖尿病并不难控制，但大多数作者对此手术仍持慎重态度。若切除太少，同样难于避免发生继发性感染，以致需再次或多次手术。但从近年来总的趋势看，做规则性切除术的报告愈来愈多，做次全切除术的比做左半胰腺切除术的也有所增多。至于胰腺全切除，虽然少数学者有较好疗效的报告，但多数人认为对如此危重患者施全胰腺切除术应权衡利弊，以策安全，需严加控制，必要时可分期手术。中国对坏死性胰腺炎的治疗近几年已有很大的发展。在20世纪50年代，对坏死性胰腺炎基本上还是以非手术治疗为主，而现在采用外科手术治疗已成为主流，在手术方式上，主张做单纯引流术者已日渐减少，大多数学者都主张做坏死组织清除术，并已开展了规则性胰腺切除术，其中包括左半胰腺切除术及次全切除术等。手术时机的选择已由拘泥于传统的发病后3～8d改变为早期手术。除对胰腺本身的手术外，还主张同时做“造瘘”的附加措施，即胃造瘘、空肠造瘘及胆道造瘘。胰外侵犯的扩张引流已得到重视，抢救存活率约在60%～70%。迄今，中国外科手术治疗坏死性胰腺炎的状况与国外较先进国家的趋向大致相符合，疗效也基本相仿。但是，目前对坏死性胰腺炎的治疗措施太复杂，手术方法很多，至今尚没有一种定型的、可靠的方法。对本病的发病原因和坏死转归的认识尚不深入和不完全清楚，因此在治疗观点和预后判断等问题上尚存在着争论与分岐，以致在疗效方面还不能令人满意。今后应对急性坏死性胰腺炎的病理机制进行深入研究，为进一步临床治疗本病提供有利的条件及基础。(侯玉华副主任医师撰；王蔚萱审) |
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