| 单词 | 经腹腔镜胆囊切除术 |
| 释义 | 【经腹腔镜胆囊切除术】 拼译：laparoscopic cholecystectomy(LC) 胆囊结石已成为外科最常见的疾病之一。自1889年Lagenburch在柏林经腹腔镜首次成功地施行胆囊切除术以来，该方法一直成为治疗胆囊疾患最有效的方法。虽然近十年来各种胆囊结石的非手术方法，如药物溶石、体外震波碎石应用于临床，然而其效果均不理想，结石的复发率高达61%，且病变的胆囊未能处理。 随着科技及内窥镜技术在医学领域的发展，产生了腹腔镜胆囊切除术(LC)。1985～1987年，LC处于动物实验与临床探索阶段；1988年法国Dubosis首例LC获得成功；这种现代最小侵入性胆囊切除法迅速在欧美国家展开，中国亦于1991年成功进行LC并给予报道。现在中国许多医院广泛推广运用。LC同传统的胆囊切除术比较，LC创伤小、痛苦轻、恢复快、对内脏干扰小，对年轻人尚有瘢痕小不影响美观的特点，现已成为治疗胆囊病变一种安全有效的新技术。仪器设备、器械组成：(1)CO2人工气腹机：自动维持腹腔内压力和气体的补充。(2)冲洗系统：兼有冲洗和吸引功能，以保持术野的清晰。(3)光源及腹腔镜系统：与电视相连，根据电视屏幕图像进行手术操作。(4)电视监视系统：可录相。由腹腔镜连接摄像头及电视显示系统，一切操作均显示在屏幕上。(5)电刀、内凝器激光系统：用以做组织切割分离与凝血。(6)手术器械：穿刺套针、气腹针、注射针、抽吸针、抓持钳、剪切器械、活检器械、持针器及内缝合针、内结扎器、剥离钩、钛金属夹、胆道造影用具等。LC的适应证与禁忌证：尚无统一的标准，随着操作经验的积累和仪器设备的改进，其适应证将会扩大。(1)适合症：①慢性结石性胆囊炎者；②伴有糖尿病无症状胆囊结石者；③胆囊息肉者。(2)禁忌症：①急性胆囊炎者；②合并有胆管结石的胆囊结石者；③胆囊癌者；④有出血倾向或凝血障碍性疾病者；⑤梗阻性黄疸者；⑥妊娠者；⑦既往有上腹部较大手术史者；⑧全身状况差难以耐受麻醉的高危病人。术前准备：与一般胆囊切除术相同，进行心、肝、肺、肾与凝血功能检查、胆道B超检查、静脉胆道造影检查，术前充分了解胆囊与胆道之间的关系，做到心中有数。确定肝下缘的位置，预定鞘管穿刺点。留置胃管。与家属谈话时要说明有转为开腹手术的可能性。操作技术：(1)麻醉：气管插管全麻，对不能耐受全麻的亦有采用局麻。必要时监测动脉血气与心电。(2)病人体位与医护位置：主要有两种，一为平卧位，术者与第1助手站在患者左右两侧，护士站在第1助手的右侧。二是截石位，术者位于患者两腿之间，第1助手站在患者右侧，护士立于患者右腿外侧。(3)建立气腹：于脐下缘插入气腹针，证实气腹针位于腹腔后，将针与气腹机导管相连，即可自动向腹腔内注入CO2气体，并将其压力维持在1．6～1．8kPa，见腹部对称膨隆，叩呈鼓音，肝浊音界消失，拔除气腹针。(4)放置套管：经脐放入10mmTrocar，旋转进入腹腔(SU)，并经此套管置入腹腔镜，连接摄像头及电视显视系统。套管针侧孔通过CO2输气管和气腹机相连，自动维持腹腔内CO2压力。在腹腔镜引导下，于右腋前线(AA)、右锁骨中线(MC)置5mm穿刺套管，正中线剑突下置10mm穿刺套管。经AA套管插入冲洗／吸引器，同时兼插牵开器；经MC套管插入把持钳，用以牵引胆囊，经SX套管插入剪刀、分离钳、剥离钩、钛夹钳、电凝等器械。(5)切除胆囊：解剖和切断胆囊管及胆囊动脉，用钳子夹住胆囊颈部并拉向右侧，用电凝钩或分离钳分离胆囊周围的粘连，解剖Calot三角，显露胆囊动脉、胆囊管、胆总管3者结构，并充分游离胆囊动脉、胆囊管。周围组织以电凝止血。于胆囊动脉近远端各上一钛(银)夹，于两夹间切断胆囊动脉。于胆囊管近端上两个钛(银)夹，远端上1个钛(银)夹，于二者间切断胆囊管。若需进行胆道造影可经胆囊管插入造影管，造影完毕后再于胆囊近端上双重钛夹。亦有学者于胆囊底部行穿刺胆囊造影。分离胆囊床：用钳夹住已离断的胆囊管，并使胆囊浆膜处于紧张状态，于肝胆囊间隙无血管平面，用电凝钩等顺行剥离胆囊。小的出血点可以电凝止血，较大的则上钛夹或套扎止血。当Calot三角解剖不清时，多逆行分离胆囊。已被切除的胆囊暂置于右肝旁。冲洗术野，仔细检查有无出血及胆汁溢出，如有则以电凝、钛夹或套扎之。吸除肝下间隙的残留液体。必要时可在胆囊床及肝下间隙放置引流管。取出胆囊：从剑下或脐下套管拉出胆囊，一般多从脐剖套管拉出。如因胆囊内结石较大或胆汁过多而无法取出，可采用以下方法：延长皮肤切口，用血管钳撑大切口全层扩大取出道，用扩张器将10mm创口扩大至20mm；从已拉出的胆囊颈口放出钳子夹碎结石后取出；经胆囊腔内超声碎石；对较大估计难以取出的结石在术前先行体外震波碎石。(6)解除气腹，关闭切口：经检查确信无出血、胆漏，拔除腹腔镜，经鞘管排除腹内CO2气体，尔后拔除鞘管，缝合或以皮夹关闭戳创口。LC的并发症：与传统的胆囊切除术类似，主要有(1)出血：术中撕裂胆囊动脉、肝动脉或其分支所致。小的出血可以电凝、钛夹或在内镜下结扎出血点，如出血仍不能控制则应转为开腹手术。(2)胆漏、胆道损伤：胆囊床迷走胆管未夹闭或术中未发现致胆漏。总胆管或副肝管被当作胆囊管而切断。当疑有胆管损伤时应转为开腹手术。(3)腹腔感染：少见，如有则多见于套管针附近，可以切开引流。(4)套管针插入时腹壁血肿，小肠管损伤。LC转为开腹手术指征：主要是无法控制大出血；胆管或其它脏器的损伤；腹腔广泛严重粘连，解剖关系不清。就目前的技术水平，在术中造影发现总胆管结石，可以在术后行经十二指肠乳头切开取石或开腹进行总胆管探查术。LC术后处理：一般无需注射镇痛药物，仅给予口服镇痛剂。肠功能可在24h内恢复。不放置引流管者可在48h后出院。欧美一些医院在门诊进行LC，手术当日患者即可出院。LC几个问题：(1)现在中国主要在高等医学院校附属医院及省地级医院开展此手术，LC是否适应在县一级以下基层医院安全开展；(2)国内手术一般采用连硬外麻醉，对全麻不能普遍开展的医院将增加手术的难度。LC能否象全麻一样安全地在连硬外麻醉下开展；(3)对需择期行胆囊切除术的高危病人，LC是否可以降低并发症及死亡率；(4)术中胆管造影是作为一种常规步骤还是选择性检查，发现胆总管结石是中转开腹手术还是术后经括约肌切开排石，当结石多而大时采取前者或后者，这些问题尚有待于进一步的临床实践后解决。LC作为现代科技与医学科学相互结合的高技术虽然出现不久，适应症范围不断扩大，现已有学者将这一技术应用于急性胆囊炎的切除，并对胆总管结石进行初步的探索，还在腹腔镜下进行胃穿孔修补术、疝修补术、阑尾切除术及妇科手术，腹腔镜下手术作为一个新兴的学科，具有光明的应用前景和广阔的研究领域。【参考文献】：1 Reddick E J．Am J．Surg，1990，160(11)：485～4892 Cooperman A M．J．Laparoendoscop Surg，1990，1(1)：37～403 Phillips E．J．Laparoendoscop Surg，1990，1(1)3～154 DuBois F．Ann Surg，1990，211(1)：60～625 Peters J H．Ann Surg，1991，213(1)：3～12(安徽医科大学刘弋副教授；胡家骅审) |
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