| 单词 | 消化性溃疡治疗的进展 |
| 释义 | 【消化性溃疡治疗的进展】 拼译：the advance in futment of peptiic ulcer 消化性溃疡为人类常见病、多发病，分布于全世界。据统计，人口中约10%患过消化性溃疡。从发现消化性溃疡到现在已近200年，其病因、发病机理较为复杂，多年来虽作了大量研究工作，但未能完全阐明。近年的共同认识：消化性溃疡的直接发病机理是粘膜局部损害与粘膜保护因素之间不平衡所致。粘膜损害因素主要包括胃酸、胃蛋白酶的消化作用、某些药物和酒精的作用以及幽门螺旋杆菌的破环等。保护因素主要是粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、碳酸氢盐分泌等。目前对消化性溃疡的治疗都着眼于减少粘膜局部损害或加强粘膜的保护因素，而粘膜局部损害研究较多的是抑制胃酸的分泌。60年代壁细胞上皮H2受体的发现以及70年代组织胺H2受体拮抗剂的问世，使消化性溃疡的治疗学发生了一次飞跃。拮抗剂的临床使用，明显地降低了消化性溃疡并发症的发生率及外科手术应用率。继甲氰咪呱之后，又有抑酸力更强的第2代雷尼替丁。新合成的第3代法莫替丁，作用更强而持久，每日服40mg可获得疗效。H2受体拮抗剂对24h胃酸分泌的抑制率还不很高，要延长H2受体拮抗剂的疗程才能提高溃疡的愈合率。不久将来H3受体拮抗剂的出现可能使疗效得到提高。80年代胃酸泵抑制剂奥美拉唑(oneprazhle OME，商品名洛赛克Losec)问世，临床用于治疗十二指肠球部溃疡，它选择性地抑制壁细胞膜中H+K+－ATP酶，阻断酸分泌最终步骤，产生显著的抑酸分泌作用。口服OME后一般在1～3h达到血浆峰浓度，在血浆中清除半衰期一般在1h内。OME主要在肝脏代谢，当肝功能受损害时，OME的血浆清除半衰期延长。OME为弱碱，口服20mg，24h后仅1／3H+K+ATP酶在壁细胞内再合成而恢复其分泌功能，故CME抑制酸分泌作用持久。常用的H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁有强大的抑制胃酸分泌作用，但抑酸过程中同时降低胃粘膜血流量GMBF。OME在治疗过程中使胃腔内酸度降低，刺激胃窦G细胞释放大量胃泌素，故服CME的患者血清胃泌素均有升高，血清胃泌素升高可增加胃粘膜血流量GMBF。一些对H2受体拮抗剂有耐药性的患者，应用OME后有良好的抗溃疡作用可能与此有关。在动物试验中长期用药后引起高胃泌素血症，使胃的嗜铬细胞增生和类癌形成。Brunner等报告339例长期用Losec每日40mg维持治疗1～4年未见副作用。大部分报道用Losec无副作用。洛塞克临床治疗协作组报道不良反应发生率为5．5%且均轻微。 上海、北京等地17家医院按统一方案，用洛赛克每日口服20mg治疗消化性溃疡924例，十二指肠溃疡4周愈合率为97．8%，胃溃疡8周愈合率为97．7%，结果基本上可反映洛赛克对我国消化性溃疡患者的疗效，较过去用的H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁(4～6周愈合率平均未超过85%)的疗效为高，愈合率不受吸烟、饮酒及溃疡大小的影响。1982年，Warrn和Marshall首先报道在慢性活动性胃炎患者的胃窦粘膜活检标本中分离培养出幽门螺旋菌(Helicolbacter Pylosi HP)，引起国外学者的关注。1985年，中国开始这方面的研究资料，越来越多的研究证明，幽门螺旋菌是急慢性胃炎尤其是活动性慢性胃炎常见的致病菌，也是胃和十二指肠溃疡的致病因素，此菌在胃内的检出率达80%以上，因为HP可依靠鞭毛与胃粘膜表面的不溶性粘液层发生亲和性吸附作用，并依靠其菌体表面毛样网状结构与胃粘膜上皮细胞表面紧密相连，比较稳定地固定在粘膜上皮的局部，因此，HP与胃粘膜之间有着特别的粘附现象。HP随食物进入胃以后，首先利用其特征性的菌体如鞭毛结构穿过胃粘膜层，依靠其菌体表面菌毛样网状结构稳定地定居于胃粘液下和胃粘膜表面上皮之间，HP在胃粘膜定居后呈克隆生长，产生脂多糖、细胞毒素和多种酶类物质，导致炎性细胞浸润、细胞变性坏死等胃粘膜炎性改变和胃溃疡。胃粘膜的损伤主要是由炎症反应造成，经抗菌治疗如给予铋剂等，HP感染被清除，炎症反应消失，粘膜结构可恢复正常。胶态次枸橼酸铋CBS商品名DeNol，已有近20年的使用历史，最近几年受到临床界重视。CBS不仅具有与H2受体拮抗剂相仿的近期愈合率，而且远期复发率比后者为低，CBS治疗的远期复发率较低与其对HP的杀灭作用有关。在众多胃药中，CBS是唯一能杀灭这种细菌的药物，杀菌机理还不清楚，经CBS治疗者溃疡复发率低可能与铋剂蓄积有关，在停药后一段时间体内仍有铋剂残留。新的观点认为，溃疡的复发率与HP有关。单用CBS治疗，尚不能完全根除HP，停药后，HP往往再次出现。与抗生素合用可提高根除率，主张与四环素、甲硝咪唑3种药物联合应用。有效的抗菌治疗可能改变溃疡病的自然病程，根除HP是防止溃疡复发的主要措施，HP根除后十二指肠溃疡复发率为23%，而HP残留者复发率高达73%。CBS的治疗剂量一般为120mg，每日4次，餐后半小时服，晚餐后加服1次；或剂量为240mg，每日2次，早餐和晚餐前半小时服，4～8周为一疗程。第9届胃肠病大会工作组推荐两三联疗法：CBS120mg，每日4次，甲硝咪唑400mg，每日3次，盐酸四环素500mg，每日4次，但副作用大，部分菌株对甲硝咪唑耐药。CBS常规剂量是安全的，但严重肾功能损害者禁用，不提倡孕妇使用该药；少数病人有一过性便秘，SGPT增高，不影响治疗。保护胃粘膜的药除粘膜覆盖剂外，其他如前列腺素，在消化性溃疡的治疗中仍占重要地位。前列腺素E(PGE2)及其衍生物恩前列腺素(Cenprostil)具有明显的抑制胃酸分泌和保护粘膜作用，用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和减轻胃十二指肠损伤因子的作用显著，副作用少。呋喃唑酮(Furazolidine Fz)是一种具有广谱抗菌效能的抗生素，主要治疗革兰氏阳性杆菌感染。F2治疗溃疡病始见于《山东医药》(1972；5∶68)，后《天津医药》(1976；4∶44)及《中华内科杂志》(1977；2∶380)均有报道。经临床和实验发现，F2不但具有良好的近期溃疡愈合作用，而且还有较好的远期疗效，呋喃唑酮是疗效短、复发率低、价廉的国产药物，但必需严格掌握疗程和剂量。0．2g每日3次，不宜超过2周。0．1g每日3次，不宜超过3周。有报道说，F2每日0．3g服用1个月(总剂量9g)发生周围神经炎者达5%以上，老年人对F2耐受性差，要慎重使用。目前治疗消化性溃疡，无论采用减少损伤因子或加强保护因子药物，近期都可取得满意疗效。但对于减少复发或防止复发仍是重要研究课题，为防止复发，有不少报道说采用H2受体拮抗剂进行长期维持治疗，用药期间可使大部分患者溃疡病不复发，但一旦停药仍不免复发。英国MecloyR提出，如消化性溃疡者一年发作3次以上可考虑采用长期维持治疗。但究竟哪些只需间断治疗，哪些需服抗生素，还需要进一步探索。【参考文献】：1 郑芝田，等．中华消化杂志，1982，2：1312 Zncng Z T，et al．Double-blind Short-termtrial of furagolidone in peptic alcer Lancet，1985，1：10483 Brunner G，et al．Digestion，1988，3：804 Gavey C J，et al．Gut，1988，29：A 14955 Oleb l，et al．Scand J Gastroentero．，l 1989，166：276 Wallmarh B．Scand J Gastroenterol，1989，24(166)：127 Sachs G，et al．Ox ford Clinical Commanication，1990，318 洛赛克．临床治疗协作组，中华消化杂志，1991，11：2529 段芳龄．中华消化杂志，1991，11：6510 江绍荃．中华消化杂志，1991，11：249(安徽医科大学第一附属医院浦琪教授、吴庆彬讲师撰) |
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